浙大一院周建英教授：远程医疗在基层呼吸疾病防治中扮演重要角色
2018-11-30 动脉网 健康号
在我国，慢病总体死亡率呈上升趋势。常见的四大慢病包括心脑血管病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和肿瘤。其中心脑血管病、糖尿病的规范诊断与治疗已经在基层普及，而慢性呼吸系统疾病的基层诊疗直到最近几年才逐步推进。
在我国，慢病总体死亡率呈上升趋势。常见的四大慢病包括心脑血管病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和肿瘤。其中心脑血管病、糖尿病的规范诊断与治疗已经在基层普及，而慢性呼吸系统疾病的基层诊疗直到最近几年才逐步推进。
2018年11月16-18日，第三届中国基层呼吸疾病防治学术论坛在杭州举行。浙江大学医学院附属第一医院（以下简称“浙大一院”）呼吸危重重症医学科主任、肺部疾病诊疗中心主任、中华医学会呼吸病分会全国常委、中华医学会呼吸病分会肺癌学组副组长周建英教授发表题为《互联网时代的基层呼吸疾病防治》的主题演讲。动脉网对周建英教授的主题演讲进行了整理。
周建英教授发表了以下观点：
1、 慢性呼吸系统疾病基层诊疗与上级医院的有效互通，还有很长的路要走；
2、 基层首诊医生在慢性呼吸系统疾病诊疗中的作用至关重要；
3、 慢阻肺在基层医疗机构中就诊比例需要提高；
4、 远程医疗是互联网医院的最大亮点；
5、 互联网医院开启了智慧医疗时代。
目前，70岁以下的人群慢性呼吸疾病死亡率非常高。慢性呼吸系统疾病包括慢阻肺、支气管哮喘、睡眠呼吸障碍疾病和肺部恶性肿瘤。
其中，40岁以上人群慢阻肺发病率超过13.7%，患病人数达1亿之多，是社区管理中最主要的呼吸系统疾病；全球至少3亿哮喘患者，我国约3000万；我国睡眠呼吸障碍患者约5000万人；肺癌每年发病约80万例，居各种癌症首位，预计2025年我国肺癌年发病将近100万，成为世界第一肺癌大国。
数据显示，慢阻肺是我国居民第三位死亡原因的疾病。而睡眠呼吸障碍则是导致高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中的重要源头性疾病，且尚未引起足够重视，应当作为社区管理的重要疾病。而适合在基层医疗机构开展的肺癌早筛，对于提高肺癌患者5年生存率意义重大。
然而，我国基层慢性呼吸系统疾病诊疗的开展情况不容乐观，其中尤以慢阻肺为甚。
一方面，慢阻肺患病率高，但诊断率低。由于肺功能检查在医疗体系的普及率低，我国慢阻肺诊断率仅35.1%，仅6.5%的患者接受过肺功能检查。另一方面，慢阻肺患者的治疗依从性很低。
数据显示，不到1/4的患者接受治疗，2级或2级以上慢阻肺患者中，只有7.9%的患者规则用药。在一项涉及全国11家医院1698名患者的问卷调查中，有23.1%的患者自行调整用药，而28.1%的患者则表示不遵医嘱用药。
此外，慢阻肺稳定期缺乏系统性管理。具体表现为急性加重期后，转入门诊接受定期治疗比重很低。基于2014年医保数据库分析，我国急性加重期后患者中只有30%转入门诊定期治疗。
而基层医疗机构和医院数量的平均就诊人次存在较大反差也从侧面佐证了我国在基层慢性呼吸系统疾病诊疗中面临的困境。以2014年为例，基层医疗机构数量为91.7万家，而基层医疗机构平均诊疗人次为0.5万人；医院数量2.6万家，但医院平均诊疗人次为11.5万人。
周建英教授认为，要真正在慢性呼吸系统疾病的诊疗中实现基层机构与上级医疗机构良好互通，尚有很长的路要走。
周建英教授指出，在慢性呼吸系统疾病管理中，初级保健师通常是首诊医生，他们最有可能在早期发现慢阻肺患者。具体而言，首诊医生应当通过3方面发挥作用：第一，劝导戒烟；第二，肺功能检测；第三，诊断、转诊。周建英强调，首诊医生在慢阻肺的管理中作用至关重要，而慢阻肺患者在基层机构的就诊比例应当提高。
然而，具体到基层医疗机构，尽管心电图、血压等检测已经比较普及，但肺功能检查开展比较弱。初级保健师若要真正发挥首诊医生的作用，尚存在制度上的障碍。由于越往基层走，医生的执业范围就越广。
到社区定点医疗机构的层面，就不再有专科医生，而是家庭医生，但肺功能检查在家庭医生中开展的数量比较有限。而乡镇级别的卫生院，基本就不开展肺功能检查。
互联网连接呼吸慢病诊治
患病率高、诊断率低、依从性差、医疗资源分布不均匀，无疑形成慢性呼吸系统疾病诊疗的瓶颈。
政策层面，2016年，慢性呼吸疾病首次列入国家慢病示范区评选和复审内容。2017年，呼吸慢病（慢阻肺）成为继高血压、糖尿病后第三个纳入分级诊疗的试点慢病。
周建英教授认为，应当借助卫计委的力量来共同把呼吸慢病的防治工作进一步推向基层，尤其是一些比较偏远的地方，而互联网能够为解决基层瓶颈问题提供有效手段。
第一，互联网推动慢性呼吸疾病分级诊疗的落实。在慢性呼吸疾病分级诊疗体系中，专科医师、全科医师和健康管理师分别被赋予不同职责。
其中，专科医师的职责包括病情咨询、肺功能筛查、基层技术培训、患者评估指导、患者分型、治疗方案、患者分级管理和建档追踪；全科医师则不执行基层技术指导和建档追踪职责；健康管理师的职责是呼吸康复指导、慢阻肺卫教和建档追踪回访。
通过建立互联网医学分级诊疗云平台，实现专科、全科、家庭医生三级联动，医师、患者与医疗设备的整合，在社区、基层医院和上级医院之间形成呼吸报告、急性加重期、稳定期的完整信息流。
第二，互联网辅助慢性气道疾病的康复。辅助基层实现定期随访，并根据病情评估疗效、及时调整治疗方案，使患者的“被动治疗”转换成及早预警及主动治疗。实现患者居家训练与康复的有效自我管理。
第三，互联网实现呼吸慢病智能化医疗资源同质化管理与信息共享。实现基于云管理平台的基层首诊、双向转诊、急慢分诊和上下联动。
周建英教授表示，互联网在远程医疗、肺功能监测与随访、慢性气道疾病的用药管理与监测、睡眠呼吸疾病的诊治、肺癌筛查与随访、家庭远程无创通气管理、呼吸康复远程指导等方面发挥作用。
互联网医院具有6个方面的优势，包括便捷、交互性、高效、共享、连贯及突破时空限制，从而保障相关医疗资源匹配到疾病治疗的临床需求中，而其中远程医疗是互联网医疗的一大亮点。
浙大医院互联网医院：新的诊疗模式
据周建英教授介绍，浙大一院从汶川地震就开始运用互联网与当地医院对接，实施技术指导。
2016年2月，“浙一互联网医院”正式上线，成为国内首个公立三甲医院线上院区。截至目前，浙大一院已经与80多家医院建立远程会诊，建立起覆盖全省的四级网络医疗服务平台，赋能学联网、转诊住院、院区MDT，促进医联体建设。
第一个模式创新即远程医疗。当患者身体出现异常时，可以第一时间通过对接到适当的医疗资源。浙一互联网医院全年无休接受互联网门诊，当患者的需求出现时，临床医生可以随时交流答疑。同时，远程会诊模式下，患者数据得以自动采集，为医务人员节省时间。
周建英教授认为，浙一互联网医院开启了智慧医疗的时代。跨越时空的远程医疗可以实现最幼稚的临床资源配置，并且丰富了医生用于诊断和治疗的患者资料。以往，医生可资运用的资料只有检查结果。此外，基于互联网的药物配送也更加便捷，通过互联网实现统一配送。
第二个模式创新是多级医疗机构的联合，以大医院带动县医院，县医院带动乡镇医院的过程形成互动。在这个过程中，医疗资源可以得到更好的利用。此外，患者通过互联网可以线上预约住院、门诊检查时间，可以节省就诊时间。
第三个模式创新即构建基于互联网的健康管理模式，围绕慢病管理、老年病管理、护理学管理等，对患者进行个体化治疗。其中，出院后的门诊随访系统尤其重要。因为这样一个系统可以时时提醒患者定期到医院来检查，或者在家门口享受三级医院的优质服务。
据周建英教授介绍，浙一互联网医院上线以来，累计接诊患者超过37000人次，其中年龄最大的患者93岁，最小的4岁，没有一例投诉。目前，浙一互联网医院开设13个专科门诊，与省内外206家市县级医院、322个社区服务中心、64家药店进行远程协作，助力分级诊疗。
2018年5月，国务院副总理孙春兰实地考察浙一医院，对其“互联网+医疗健康”工作取得的成绩表示肯定。而浙大一院院长王伟林教授凭借《浙大一院互联网+医疗模式创新》项目，获得管理创新奖。
周建英教授表示，互联网医院是医疗全新的探索，相信通过不懈努力，在未来会越来越好。
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