国家医保局：医疗保障信息业务编码标准数据库先期试运行
2019-06-27 佚名 医谷整理报道
今日（6月27日），国家医疗保障局官网发布消息称：医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口开通试运行，并表示已先期完成了疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码制定工作，并在官网开通了“医保业务编码标准动态维护”窗口，开放数据信息采集渠道，以实现信息业务编码标准的动态维护，推动形成全国统一的医保信息数据“通用语言”，以后提升医疗保障精细化管理水平。
今日（6月27日），国家医疗保障局官网发布消息称：医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口开通试运行，并表示已先期完成了疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码制定工作，并在官网开通了“医保业务编码标准动态维护”窗口，开放数据信息采集渠道，以实现信息业务编码标准的动态维护，推动形成全国统一的医保信息数据“通用语言”，以后提升医疗保障精细化管理水平。
同时，国家医保局方面还表示，试运行期间，各药品、耗材企业可以登录国家医疗保障局官网（网址：www.nhsa.gov.cn），进入“医保业务编码标准动态维护”窗口(网址：code.nhsa.gov.cn：8000)，对相关产品信息进行维护。企业提交信息经审核通过后将纳入国家医保信息业务编码标准数据库，供各地医疗保障部门使用。用户注册、系统登录、信息维护等具体操作方式详见窗口“操作指引”视频。
在国家医保局同步下发的《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知）（以下简称通知）显示，医疗保障是关系人民群众健康福祉的重大民生工程，其标准化工作将会影响到医疗保障制度的完善。我国医疗保障制度建立运行20多年，尚未形成统一的标准化体系，难以适应医疗保障治理现代化要求。各地要充分认识医疗保障标准化工作的重要性和紧迫性，进一步统一思想、明确目标，运用科学手段，采取有效措施，扎实推进医疗保障标准化工作。
对于要实现的目标，《通知》提出要建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。
具体要落实到四个方面的重要工作：
基础共性标准。建立全国统一的医疗保障基础共性标准，形成全国医疗保障系统共建共享、相关部门单位衔接交换的“通用语言”。包括医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等，以及医疗保障信息化建设涉及的网络安全、数据交换、运行维护等技术标准。
管理工作规范。完善覆盖医疗保障基金管理、业务经办管理、医药价格和招标采购管理等工作规范。包括审核结算支付、转移接续、异地结算、支付方式管理等基金管理和经办业务规范，经办机构建设、经办人员行为等经办体系建设规范，医疗服务项目与价格以及药品、医用耗材的招标采购管理规范等。
公共服务标准。优化快捷高效、方便实用的医疗保障公共服务标准。包括基本医疗保险参保登记、信息披露、个人信息查询等公共服务规范，医疗保障经办部门与定点医药机构等第三方机构的协议管理规范，长期护理保险失能评估标准、服务项目标准等。
评价监督标准。建立医疗保障绩效考核和服务评价标准。包括对参保人、参保单位、定点医药机构及其工作人员的信用评价标准，以及医疗保障基金运行监控管理规范、医药服务价格监测规范等。
对于推广实施，《通知》提出按照先试点完善、再推广普及的方式，稳妥推进各类医疗保障标准的贯彻实施。前期重点开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4项信息业务编码标准的测试使用，及时总结经验做法，为其余11项信息业务编码标准的全面实施提供可行经验和示范引领。
附医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法
一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法
（一）疾病诊断编码规则
ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。疾病诊断编码主要结构见图1。
图1 疾病诊断编码主要结构
（二）手术操作编码规则
ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。手术操作编码结构见图2。
图2 手术操作编码主要结构
（三）中医诊断编码规则
中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。中医病名和证候名编码结构见图3。
图3 中医病名和证候名编码结构
二、医保药品编码规则和方法
（一）西药编码规则
西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。西药编码结构见图4。
图4 西药编码结构
第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。
第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。
第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。西药药品名称码由药品名称拼音首字母码和药品名称码两部分组成，共4位。其中药品名称首字母码用1位大写英文字母表示，药品名称码用3位阿拉伯数字表示。
第4部分：西药药品剂型码，西药药品剂型除个别使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）中规定的剂型外，均为药品注册的剂型。西药药品剂型码由剂型类别码和药品剂型码2部分组成，共4位。其中剂型类别码用1位大写英文字母表示，药品剂型码用3位阿拉伯数字表示。
第5部分：西药药品规格包装码，药品规格为药品注册批件的规格，药品包装为药品补充申请批件的包装。西药药品规格包装码由规格码和包装码2部分组成，共4位。其中，规格码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示，包装码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示。
第6部分：西药药品企业码，药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称。西药药品企业码为国家药品监督管理部门药品本位码中的5位药品企业代码。
（二）中成药编码
中成药编码分5个部分共20位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是中成药药品识别码，第2部分是中成药药品类别码，第3部分是中成药药品名称码，第4部分是中成药药品规格包装码，第5部分是中成药药品企业码。中成药编码的结构见图5。
图5 中成药编码结构
第1部分：中成药药品识别码，用1位大写英文字母“Z”表示。
第2部分：中成药药品类别码，根据中成药功能主治划分，采用层次分类结构，分4个层级，共5位。其中，第1层功能主治采用1位大写英文字母表示，第2层功能主治分类采用2位阿拉伯数字表示，第3层功能主治分类采用1位大写英文字母表示，第4层功能主治分类采用1位大写英文字母表示。
第3部分：中成药药品名称码，中成药药品名称采用中文通用名称（含剂型）。中成药药品名称码由药品名称首字母码和药品名称码2部分组成，共5位。药品名称首字母码用1位大写英文字母表示，药品名称码用4位阿拉伯数字表示。由于中成药药品名称中包含品种剂型，故不再对中成药剂型另行赋码。
第4部分：中成药药品规格包装码，药品规格为药品注册批件的规格，药品包装为药品补充申请批件的包装。中成药药品规格包装码由规格码和包装码2部分组成，共4位。其中规格码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示，包装码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示。
第5部分：中成药药品企业码，药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称。中成药药品企业码为国家药品监督管理部门药品本位码中的5位药品企业代码。
三、医疗服务项目编码规则和方法
医疗服务项目编码分4个部分共15位，通过阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分为行政区划编码，第2部分为基础编码，第3部分为项目分解编码，第4部分为项目加收编码，医疗服务项目编码结构见图6。
图6 医疗服务项目编码结构
第1部分：行政区划编码，采用国家标准行政区划代码前两位编码，用“00”表示国家统一的医疗服务项目，用“11”、“12”等表示相关省份的临时医疗服务项目。
第2部分：基础编码，采用《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》（2007年修订）版编码，用9位阿拉伯数字表示。
第3部分：项目分解编码，按照医疗服务项目内涵规定可分解的非收费项目的识别码，用2位阿拉伯数字表示。
第4部分：项目加收编码，对医疗服务项目补充收费的附加标识码，用2位阿拉伯数字表示。
四、医保医用耗材编码规则和方法
医保医用耗材编码分5个部分共20位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中第1部分是耗材标识码，第2部分是分类码，第3部分是通用名码，第4部分是产品特征码，第5部分是生产企业码。医保医用耗材编码结构见图7。
图7 医保医用耗材编码结构
第1部分：耗材标识码，用1位大写英文字母“C”表示。
第2部分：分类码，根据医用耗材学科、用途、部位、功能划分，用6位阿拉伯数字表示。
第3部分：通用名码，创建全国统一的医保医用耗材通用名码，用3位阿拉伯数字表示。
第4部分：产品特征码，根据耗材材质、规格等特征赋予的代码，用5位阿拉伯数字表示。
第5部分：生产企业码，依据医疗器械注册证或备案凭证为耗材生产企业赋予的唯一代码，用5位阿拉伯数字表示。
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