遏制结核病，听听专家怎么说
2019-07-01 张磊 健康报医生频道
世界卫生组织提出，到2035年，终止结核病流行，届时要将结核病患病率降到10/10万以下；国家卫生健康委刚刚发布的《遏制结核病行动计划（2019~2022年）》，则在《全国十三五结核病防治规划》基础上提出了具体任务。这些目标和计划的出台，为今后结防工作指出了新方向，我国结核病防治工作也迈入了新时代。日前，由中华医学会结核病学分会等主办的2019年全国结核病学术大会上，多位专家围绕上述主题作了分享。
世界卫生组织提出，到2035年，终止结核病流行，届时要将结核病患病率降到10/10万以下；国家卫生健康委刚刚发布的《遏制结核病行动计划（2019~2022年）》，则在《全国十三五结核病防治规划》基础上提出了具体任务。这些目标和计划的出台，为今后结防工作指出了新方向，我国结核病防治工作也迈入了新时代。日前，由中华医学会结核病学分会等主办的2019年全国结核病学术大会上，多位专家围绕上述主题作了分享。
创新与融合助力结防发展
中华医学会结核病学分会主任委员、北京结核病诊疗技术创新联盟常务副理事长李亮
时至今日，全球结核病防治仍面临很大挑战群体——庞大的肺结核患者和潜伏感染者、已使用百年的诊断工具以及持续50余年未更新的抗结核药物，尤其是日益严峻的耐药结核病疫情，横亘在结防工作者面前。为此，世界卫生组织提出了到2035年终结结核病流行的目标，给我国结防也带来了新机遇。
本次学术年会期间，全国结核病互联网远程医疗平台启动，38家全国结核病大型专科医院参与。今年下半年，这些医院将率先实现结核病互联网远程门诊、远程查房、远程教学等工作，真正实现国家卫健委要求的分级诊疗和双向转诊，给结核病防治工作带来全新的体验和促进。大量新的诊断技术或工具也不断亮相，尤其是及时诊断技术问世。
结核病新时代也需要融合，包括机构间融合、学科间融合。机构间融合是指结核病定点医院、综合医院以及科研院所、企业等的合作。结核病定点医院是结核病诊疗的主力军，综合医院是结核病患者首诊的最重要机构，两者之间需要互相合作和相互借鉴，共同完成结核病的早发现，并尽快治疗。
另外，近年来，科研院所已经全方位参与结核病的基础研究和成果转化工作。借助雄厚的设备和人才优势，其结核病研究和转化工作具有明显的优势。企业也是结核病防治工作不可缺少的力量。学科间的融合是指今天的结核病诊疗，由于并发症、合并症的增多，以及疑难重症患者的存在，不仅仅需要结核病医生不断提高诊疗水平，更需要呼吸、内分泌、肝病等邻近学科的融合和参与。
新药探索为治疗提供更多支持
首都医科大学附属北京胸科医院主任医师
高孟秋
自2018年2月首都医科大学附属北京胸科医院纳入首例符合用药条件患者后，截止至2019年6月8日，NDIP项目的35家试点医院总计纳入使用贝达喹啉治疗的患者610例，其中82例患者纳入治疗后完成了贝达喹啉24周的用药。结果提示在中国患者耐药谱流行特点下，含有贝达喹啉的耐多药治疗方案，可以取得与全球水平一致的疗效。在严密监测下，中国人群应用贝达喹啉是安全、有效的，但需要进一步完成满疗程的疗效观察及复发率的观察。
科研创新用于结核潜伏感染干预
江苏省疾控中心慢性传染病防治所所长陆伟
我国约有3.6亿人感染结核杆菌，其中有5%~10%的潜伏感染者会在一生中发生结核病，而且这些新发病例还会进一步传播疫情，产生更多的新发感染，给国家造成更严重的社会经济负担。开展潜伏性结核感染人群有效的检测和干预，对全球总体结核病疫情的下降具有重要意义。
目前，世卫组织推荐用于潜伏性结核感染人群进行有效检测的诊断技术有PPD试验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRA），但这两种方法均存在明显缺陷：PPD试验由于抗原成分复杂，其特异性易受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染的影响。γ-干扰素释放试验具有较好的灵敏度和特异度，但检测成本较高、操作相对复杂、无法在基层开展检测、不适用于大规模人群筛查等，导致在实际工作中有许多问题无法解决。
对此，上海市公共卫生临床中心和江苏省疾病预防控制中心等单位近期完成了一种新的结核杆菌ESAT6-CFP10融合蛋白（简称EC蛋白）Ⅰ-Ⅲ期临床试验。EC蛋白是运用基因工程技术重组表达的一种结核杆菌融合蛋白，是一种安全性好、特异性强、灵敏度高、使用简单的皮内试验试剂。研究结果显示，在普通社区人群中，EC蛋白和IGRA的阳性率极为相同且与PPD有显著性差异，且可以有效区分PPD无法区分的卡介苗接种者。临床试验结果显示，重组结核杆菌融合蛋白可用于结核病密切接触者，学校大、中、小学生，社区中老年人，医护工作者，糖尿病患者，免疫抑制剂使用者，服刑人员，结核病高发地区人群等人群的潜伏性结核感染者的筛查。EC蛋白采用皮试变态反应的检测方法，即使在基层也完全可以开展、并适用于大规模人群筛查,解决了γ-干扰素释放试验的短板，具有很好的可推广性。
将发现传染源视为结防核心策略
复旦大学基础医学院教授高谦
复旦大学基础医学院教授高谦：虽然发现传染源、切断传播途径、保护易感人群是控制传染病的根本策略。但由于人财物等资源有限，我们提出以患者发现为核心的结核病控制策略。
被结核分枝杆菌感染后，80%以上的感染者在感染后的6个月到2年的时间内发病。因此，近期传播是目前结核病高负担国家结核病患者的主要来源，而不是潜伏感染者的内源性复燃导致的。由此可见，发现传染源是我们工作的核心和起点。结核病的传染源是指菌阳患者和耐多药患者，而恰恰是这两部分患者的发现是我国结核病控制工作被WHO所诟病的。我国菌阳患者比例全球最低，而耐多药患者率发现也不到20%。
以传染源发现和管理为核心的结核病控制策略已经在全球很多国家证明是基于现有技术、很快降低结核病疫情的行之有效的方法。我们针对患者发现做了一些探索。首先，患者教育与超声雾化诱痰结合，提高痰液质量，从而提高患者阳性率。我们多中心随机对照试验结果证明，提高痰液质量，医生重视是关键；设置专门咳痰室，专人负责指导患者咳痰和检查痰液质量可以提高菌阳率30%以上；而且绝大部分患者通过口头指导就可以获得高质量的痰样本，只有很少患者需要做超声雾化。
由于结核病检测实验室对生物安全要求和操作人员技术要求较高等因素，许多医疗机构（包括三甲综合医院）不具备或只有简陋的结核病检测条件，因此现在全国实行的是疑似结核病患者的转诊制度。
我们在深圳市探索建立区域性结核病实验室，即由政府主导建立结核病实验室，覆盖整个区县的医疗机构，对所有医疗机构发现的疑似结核病患者，在各医疗机构采集痰样，送区域性结核病实验室集中检测。这样可以避免由患者转诊带来的很多弊端，如转诊丢失率高、诊断延误和结核病传播等，同时，结核病患者发现的关口前移到综合医院，可以发现更多的菌阳患者。结核病的集中检测应该成为今后发展的方向。
延伸阅读
首批结核病互联网医院上线
2019年全国结核病学术大会上，全国结核病互联网医院集团首批医院启动上线。
中华医学会结核病学分会主任委员、北京结核病诊疗技术创新联盟常务副理事长李亮介绍，该联盟牵头打造的结核病互联网医院平台，旨在贯彻结核病分级诊疗、定点医疗、规范治疗、全程管理的要求。按照平台搭建的标准和条件，38家医院成为首批启动上线单位。本次会议由中华医学会、中华医学会结核病学分会主办，江苏省医学会、苏州市第五人民医院承办。
北京胸科医院开展远程查房
西藏自治区第三人民医院结核内科患者加洛（化名）透过摄像头，向远程查房的首都医科大学附属北京胸科医院专家唐神结表示敬意。这是近日发生在北京胸科医院的一幕。
北京胸科医院副院长李亮表示，远程查房能够让专家直接面对患者，降低中间环节信息遗漏几率。除远程查房外，该院还开展查房直播活动，把查房的过程通过网络直播出去，让更多的基层医生学习，提高诊疗技术水平。据了解，近几年，北京胸科医院与北京结核病诊疗技术创新联盟一起，致力于利用网络打造远程会诊教学平台。截至目前，已开展远程教学142场、远程会诊304次，为全国659名患者提供了服务。
信息技术有望用于肺结核初筛
2019年全国结核病学术大会上，与会专家表示，AI技术有望运用于肺结核患者的初筛。
首都医科大学附属北京胸科医院侯代伦教授介绍，如何更好地运用现代医学影像学是防治结核病的重中之重，人工智能（AI）显示出独特作用。
侯代伦介绍，目前我国正在研发基于AI、互联网及大数据处理等技术，具有自主知识产权的肺结核智能筛查与自动上报系统，以填补国内相关技术领域的空白，满足各级医疗机构肺结核筛查工作的需要，“此项研究目前正趋于成熟阶段，下一步有望运用于临床医疗工作，达到肺结核AI初筛的目的”。未来，还将建立通过对病灶早期微结构的分析并从分子生物学角度进行诊断性预测的深度学习模型，明确诊断，从而为临床提供治疗和预后分析，达到对不同患者进行个性化治疗的目的。
此外，侯代伦认为，AI拥有广阔的发展空间，但是医疗产业链的相互割裂、闭门自造将阻碍其健康发展，应进一步开发兼容各类设备、数据库、信息系统的软件。
结核病患者康复亟待关注
2019年全国结核病学术大会上，北京清华长庚医院教授林明贵指出，目前医务人员通常只关注肺结核的药物治疗，对康复问题往往不了解、不知情，关注不够。随着大健康观念的普及，对于肺结核病人而言，须关注康复医疗，真正做到全面照护。
林明贵介绍，从目前国内结防机构的人员组成来看，几乎没有人开展肺结核患者们康复工作，只是偶尔有些护理人员关注患者的心理、运动、营养等，零星有些文献报告，与现代疾病的整体医疗、康复理念相差甚远，更不要说具体的真正的康复措施。发达国家甚至非洲部分国家，都有关于结核病患者康复的研究，这值得我国结核病临床一线医生反思。
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加快优秀成果转化，青蒿素和一氧化氮制造复合制剂，耐药结核引刃而解
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