小脑延髓池鞘内泵植入术治疗难治性癌痛一例

2020-05-07 楼亚玲 饶跃峰 冯智英 实用肿瘤杂志

疼痛在癌症患者中普遍存在,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)确立的癌痛治疗规范已被广泛接受,三阶梯镇痛原则是以弱阿片、强阿片及非甾体等辅助用药为治疗基础。

疼痛在癌症患者中普遍存在,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)确立的癌痛治疗规范已被广泛接受,三阶梯镇痛原则是以弱阿片、强阿片及非甾体等辅助用药为治疗基础。临床上部分患者即使增加阿片药物及辅助药物剂量,疼痛仍不能得到有效缓解。2017年《鞘内给药疼痛管理多学科专家共识》认为,对于难治性癌痛,建议鞘内泵植入术等微创治疗。Narva'ez等认为生命情况允许的情况下可以使用小脑延髓池鞘内泵。本文报道小脑延髓池鞘内泵植入术成功治疗难治性癌痛患者1例。

1.病例资料

患者,男性,54岁,肝癌术后腋窝淋巴结、肺内、颅内和颈椎多发转移。患者于3个月前出现右侧肩背部及右臂严重疼痛,呈持续性针刺样疼痛,外院使用芬太尼透皮贴剂29.4mg,每72h1次,外用,曲马多缓释片100mg,口服,1次/d,镇痛治疗,镇痛效果不佳,24h爆发痛十余次,静息时数字疼痛评分法(numerical rating scale,NRS)评分5分,爆发痛时NRS评分8分。

考虑现有用药方案镇痛效果欠佳,停用曲马多缓释片。患者神经病理性疼痛诊断量表(identification pain,ID-Pain)量表评分3分,考虑合并病理性神经痛,予以加巴喷丁胶囊600mg,3次/d,口服联合镇痛治疗。患者于2017年6月10日因右肩及背部疼痛3个月余、加重1周收入浙江大学附属第一医院,入院第2天静息时NRS评分4分,夜间爆发痛出现4次,NRS评分7分,分别予吗啡片10mg口服解救处理。1h后NRS评分3分。因芬太尼透皮贴剂29.4mg作为背景量控制疼痛效果不佳,将芬太尼透皮贴剂加量至42mg,每72h1次,,外用,同时给予地塞米松注射液5mg,静脉推注,1次/d,阿米替林片25mg,口服,睡前服用以及氯硝西泮片2mg,口服,睡前服用辅助镇痛。

入院第7天患者仍诉肩背部及右臂疼痛明显,于浙江大学附属第一医院数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下行小脑延髓池鞘内泵植入术。鞘内泵药物为吗啡注射液50mg溶于200mL生理盐水,初始鞘内泵参数为背景剂量(Con)0mL,加强剂量(Bolus)0.8mL,锁定时间20min,并予心电监护,根据具体疼痛情况逐渐调整参数。术后至第8天上午8∶00共按压Blous15次,有效次数8次,诉按压后疼痛缓解不明显,调整鞘内泵参数,Con0.3mL/h,Bolus1.0mL,同时将芬太尼透皮贴剂减量至33.6mg。通过调整鞘内泵参数,静息时NRS评分1分,爆发痛时NRS评分4分,爆发痛次数4次,患者疼痛程度明显改善。由于患者为肿瘤晚期,入院第13天死于多器官功能衰竭。

2.讨论

最新的研究表明,肿瘤治疗后疼痛发生率为39.3%;抗癌治疗期间约为55.0%和66.4%的疼痛发生在肿瘤晚期、转移性或终末期,近30%癌痛患者经药物治疗仍不能有效控制疼痛,对治疗产生耐受,因此将由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛,经过规范化药物治疗1~2周疼痛缓解仍不满意和(或)不良反应不可耐受的疼痛称为难治性癌痛。

完全植入式输注泵多数情况下将药物泵入硬膜外腔或蛛网膜下腔,且有部分学者认为鞘内输注系统必须低于颈部区域,然而目前较多的研究表明,小脑延髓池鞘内药物输注系统可有效治疗上颈部和颅面部疼痛。2017年《鞘内给药疼痛管理多学科专家共识》中完全植入式输注泵推荐用于临终死亡或预期寿命较短的患者。本例患者影像学显示,颈部间隙内多个软组织肿块,考虑为肿瘤转移灶,椎管狭窄,脑脊液回流障碍,因此将导管尖端定位于小脑延髓池。

吗啡是美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration,FDA)推荐用于完全植入式输注泵的药物之一,鞘内泵给药剂量推荐保守的起始给药剂量,因术前患者芬太尼透皮贴剂42mg镇痛治疗,故参数持续背景剂量设为0mL/h,仅设置单次给药量为0.8mL(0.2mg吗啡),研究认为小脑延髓池内吗啡最大剂量≤0.5mg,后续鞘内泵参数根据患者的疼痛程度与药物反应进行调整。

无持续背景剂量下术后第2天患者爆发痛次数较多且单次给药后疼痛缓解不明显,调整鞘内泵参数,持续背景剂量0.3mL/h,单次剂量1.0mL(0.25mg吗啡),42mg芬太尼剂量到期后减量至33.6mg,依据阿片类药物等效剂量以及相关效能换算,吗啡鞘内给药是静脉给药的300倍。在患者疼痛稳定情况下,芬太尼透皮贴剂33.6mg到期后再减量至25.2mg。小脑延髓池鞘内泵植入术后患者换算吗啡量逐日减少,疼痛程度较术前明显改善,小脑延髓池鞘内泵植入术不仅降低疼痛程度,而且减少爆发痛次数。本例患者为临终癌痛患者,通过小脑延髓池鞘内药物输注系统植入术获得较好的镇痛效果。小脑延髓池鞘内给药,量少,高效,按需给药,是治疗颈椎或颅内高位转移合并难治性癌痛的理想手段之一。

原始出处:

楼亚玲,饶跃峰,冯智英.小脑延髓池鞘内泵植入术治疗难治性癌痛一例[J].实用肿瘤杂志,2019,34(04):367-369.

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