卫健委权力很大司局被拆,医政改革方向何在?

2022-02-13 小小医者 健康国策2050

梁嘉琳,“健康国策2050”学术平台创办人、总编辑。

梁嘉琳,“健康国策2050”学术平台创办人、总编辑。

2月11日晚间,一份标注为“此件公开发布”且以“中共中央办公厅”“国务院办公厅”名义印发的文件(以下简称“上述文件”)流出。上述文件显示,根据疾病预防控制工作的中央决策部署,对国家卫生健康委员会(以下简称“国家卫健委”)的职能配置、内设机构、人员编制进行调整。上述文件要求,国家卫健委负责卫生应急工作。这意味着,在国家疾病预防控制局(以下简称“国家疾控局”)成立后,卫生应急工作并非如外界预料的那样,划归国家疾控局统管。

此外,更出乎外界意料的是,上述文件将医政医管局更名为医政司,卫生应急办公室(突发公共卫生事件应急指挥中心)更名为医疗应急司。这意味着,原医政医管局的职能被一分为二,部分分流至医疗应急司,部分分流至职权更小的医政司。

医政医管局职能一分为二:

核心逻辑

具体而言,上述文件显示,新成立的医政司承担拟定医疗机构及医务人员、医疗技术应用、医疗质量和医疗服务等行业管理政策规范、标准并监督实施工作,承担推进心理健康和精神卫生、护理、康复事业发展工作;拟定公立医院运行监管、绩效评价和考核制度等。

而对分走原医政医管局部分职能的新设立的医疗应急司,上述文件规定,医疗应急司组织协调传染病疫情应对工作,承担医疗卫生应急体系建设,组织指导各类突发公共事件的医疗救治和紧急医学救援工作;拟定医疗安全、医疗监督、采供血机构管理以及行风建设等行业管理政策、标准并组织实施;拟定重大疾病、慢性病防控管理政策规范并监督实施。

对于新设立的医政司、医疗应急司的权责范围,有关体制内人士对笔者的解读予以确认,即:医政司更偏医疗质量、医疗事业发展的“高线”,医疗应急司更偏医疗安全、行风建设、疾病防控的“底线”。如果该分类标准成立的话,中央文件批复的国家医学中心、国家区域医疗中心建设可能被划分到医政司。罕见病、恶性肿瘤等重大疾病、慢性病防控管理政策则可能被划分到医疗应急司。不过,在上述文件出台之后,国家卫健委内设司局层面的职能配置、内设机构、人员编制(俗称“小三定”)还会对各处室设置予以规定,届时,医政司、医疗应急司的权力边界才能尘埃落定。

国家级卫生政策智库的一位资深专家向“健康国策2050”表示,前几轮改革是在卫生治理的大背景下,推进“管办分开”;本轮改革是在公共卫生改革的大背景下,并非按照“管办分开”逻辑推进改革。有基于此,笔者初步推测,无论是老医政司时期还是医政医管局时期,长期以来,医政部门是风险规避型,对新机构、新技术、新产品的准入与应用偏于保守;本轮拆分后的医政司有可能更侧重卫生事业发展(卓越思维),医疗应急司则更侧重风险防控(底线思维)。

正如上述文件所说,是根据疾病预防控制工作的中央决策部署。笔者认为,该改革凸显两个动向:

  • 疫情防控视角:新冠疫情等重大传染病防控工作事关国家安全,已经远远超出卫生管理范围,牵涉行政治理(委办局关系、央地关系)、行业治理(政企关系)、社会治理(政社关系)。当下,中央将国家疾控局作为国家卫健委管理的国家局,将卫生应急职能留在国家卫健委。作为正部级且与共和国同龄的老牌部委(计入原卫生部、原卫生计生委时期),国家卫健委对兄弟部委(如:工信部、海关总署)、地方政府有更强的统筹协调能力,可以避免新成立不到一年且人财物短缺、“类垂直管理”体制尚未确立的国家疾控局协调不动一些强势部委。

  • 应急改革视角:国家卫健委若要想将卫生应急职能留在自己手里,则需要对卫生应急工作进行根本性重构。当前,医疗应急司的职权范围呈现出两个特点:一方面落实中央提出的“总体安全观”,不仅重视传统的医疗安全、采供血安全,还重视新型的廉政安全(行风建设)、健康生产力对人口安全与经济安全影响(重大疾病防控)一方面是落实中央提出的“平战结合”的“大应急”理念,不仅重视突发公共卫生事件的医疗救治、紧急医学救援,还重视日常能力建设(医疗卫生应急体系、医疗安全、医疗监督)。

医政管理:部门、央地博弈

背后的分分合合

回顾历史,医政管理部门始终分分合合:

  • 2007年,“政事分开”“管办分开”的卫生治理模式一度写入党的十七大报告,作为新医改酝酿期的主流政策议程。

  • 为落实“管办分开”要求,2008年的国务院机构改革在原卫生部的医政司之外,成立医疗服务监管司,负责建立医疗机构医疗质量评价和监督体系,组织开展医疗质量、安全、服务、财务监督和评价等工作;建立健全以公益性为核心的公立医院监督制度。

  • 2013年的国务院机构改革成立原国家卫生计生委,将原医政司、原医疗服务监管司部分职能合并入新成立的医政医管局,并为落实新医改中基本医疗卫生制度框架中的的综合监管,单设综合监督局。

  • 2014年,医疗管理服务指导中心成立,相对于医政医管局,更侧重于微观管理与政策执行。

  • 在2018年的国务院机构改革中,医政医管局得以保留,但药品、医疗器械的临床试验管理职能被分给国家药监局。

  • 在2022年的公共卫生改革中,医政医管局职能又被拆分到医政司、医疗应急司。

上述资深卫生政策专家表示,2018年,上一轮国务院机构改革成立了国家卫健委,初衷是为了落实中央的“大卫生”“大健康”理念。然而,无论是疫情暴发前还是暴发后,这几年,仍是重医疗、轻预防,重医院建设、轻社会治理;与此同时,作为“委员会”的综合协调的职能没有发挥好,卫健委在各级政府中仍是弱势部门。

笔者发现,当前,我国的医政管理呈现碎片化格局:

  • 各级中医药管理局掌握中医医疗机构(中医药、中医诊所)的医政管理权;

  • 各级医保局分走新型农村合作医疗(简称“新农合”)的管理权、医保支付方式改革(如:DRG)的主导权,甚至对医疗机构从费用监管延伸到医疗行为监管,未来甚至有可能推行医保医师制度而延伸到对医师个人的监管;

  • 公立医院改革(如:公立医院高质量发展行动)的核心治理要素旁落于其他部委(如:编制改革、薪酬改革归各级人社部门主管,财政预算管理归各级财政部门主管)。

笔者梳理医政管理历史沿革得知,在卫生健康部门内部,老医政司逐步拆分出针对不同人群开展健康管理的部门(如:基层健康司、妇幼健康司),落实“医药分开”要求拆分出药物政策与基本药物制度司,落实医改要求成立体制改革司。作为最老牌的司局之一,医政医管局一度掌握了卫健委大约70%的行政审批权,成为卫健委内部实权最大的行政管理部门。

然而,笔者在各地调研发现,在国家卫健委、省级卫健委层面,医政部门与其他部门之间存在许多职权交叉或模糊地带,部门之间的协调成本较高。比如:

  • 与体制改革司:公立医院高质量发展行动

  • 与基层健康司:紧密型县域医疗共同体(医共体)、社区医院管理

  • 与疾病预防控制局(作为内设部门时期):心理健康与精神卫生服务体系规划与建设

  • 与规划发展与信息化司:互联网诊疗、互联网医院管理

  • 与科技教育司:医院的临床实验室管理

  • 与药物政策与基本药物制度司:医院的药事管理

事实证明,强化司局之间、部委之间的内外部制衡更有助于政策纠偏,以达到效率与公平、事业与产业之间的均衡。笔者举个例子:

  • 在“四种形态”的医疗联合体(简称“医联体”)建设初期,部分大型公立医院一度热衷于“跑马圈地”,不仅从基层医疗机构虹吸医生、患者、资金,甚至挤压当地的民营医院、诊所。随后,国家卫健委、医政医管局出台相关政策文件,或对地方卫健委进行窗口指导,允许符合条件的民营医院作为医联体的牵头单位,叫停部分大型公立医院的无序扩张。

  • 近年来,由于大型公立医院的逐利动机、扩张动机并未得到根本性扭转,大型公立医院仍通过城市医疗集团、紧密型县域医共体、医院托管、分院区发展等各种模式做大门诊量、住院量。今年以来,国务院医改领导小组秘书处、国家卫健委、医政医管局又出台了《各省(区、市)推进公立医院高质量发展评价指标(试行)》《医疗机构设置规划指导原则(2021-2025)》,为上述扩张模式设置门槛。

与此同时,本轮医政医管局分拆之后,国家、省、市、县四级医政部门的“上下同构”是否可行,也需要研讨。比如:部分省份的医政部门推进“医药合一”(未单独设立药政处),甚至有的县级基层卫健委实行“大医政”模式,一个医政科(股)统管医政、药政、中医、科教、应急。鉴于2023年新一轮国务院机构改革即将启动,目前的时间窗口只有1年出头,地方政府及其卫健委可能对“上下同构”持观望态度。

医政改革目标:医院激励机制如何回归合理?

客观而言,2020年,在新冠疫情阻击战期间,国家卫健委医政医管局对湖北保卫战、武汉保卫战形势取得根本性扭转起到至关重要的作用。医政医管局的公务员、抽调及借调人员投身到国务院联防联控机制医疗救治组中,调度全国医务人员驰援,开展医院感染控制检查督导。众多医政战线的工作者连续四个多月蹲守湖北、武汉,夜以继日,超负荷工作。过去两年多来,一旦某地暴发聚集性疫情,以医政医管局为主力的国家卫健委疫情防控指导组就要奔赴前线,过着“不知明天醒来在哪个地方”的生活,劳苦功高,殊为不易。

然而,在截至目前的新冠疫情常态化防控期间,随着中国特色的“动态清零”政策发挥效用,新发病例急剧减小,重症和死亡病例更为罕见,医政医管局的医疗救治功能难以得到充分体现。与此同时,坚持公立医院在疫情防控乃至在疫后医疗体系中的主导地位,推动公立医院多院区发展的一些政策举措,也被民营医疗界甚至是各级医保局认为是医疗行业新一轮的“国进民退”,将进一步挤压社会办医空间,导致一个区域内公立医院“大而不能倒”的医疗垄断局面,最终不利于医疗体系均衡、稳健发展。

回顾我国的千年医政史,魏晋南北朝时期出现的医署、尚药局是在秦汉单一的医药行政官职的基础上衍生出来的医政管理机构;隋唐延续了太医署,只是其职能侧重于医学教育;到了宋朝,太医局主管医学教育工作,翰林医管院主管医政管理工作;元、明、清均沿袭了太医院主管医政的古法。长期以来,国家医疗体系(“官医”)只覆盖皇室宗亲、权贵阶层,未能覆盖广大民众;在某些历史时期,官方医政机构甚至只管“官医”,不管民间医疗(如:民间医馆、药房)。如果说,在建国前的红色根据地和新中国成立后,贵族医疗逐步过渡到平民医疗,“官医”之外生长出赤脚医生机制,那么,步入新时代,我国的医政改革也要在公立医疗机构之外更平等、开放地监管、服务民营医疗机构。

即便是对自始至终在医政部门管辖范围内的公立医疗机构,笔者发现,对医政管理改革方向也长期存在有两种声音:

  • 一种声音认为,如果各级卫健委无法恢复公立医疗机构的自主办医权,对公立医院的领导人事任命、微观绩效评价过多干预,则无法在政策紧约束、预算紧平衡的监管环境下推动医疗机构形成自我激励相容,更无法说服中央放弃内外部制衡而设立统管医疗、医保、医药、中医药的“四合一”的“国家健康部”。

  • 另一种声音认为,上一轮“管办分开”的效果并不理想,在原省级/市级卫计委之外,设立平级的医疗管理局(或医管中心),最终容易和卫计委变成公立医院的“两个婆婆”,出现各自为政甚至政策打架,反而让公立医院无所适从,大幅增加运行成本。

2018年以来,随着北京、深圳、成都先后撤销独立于卫计委/卫健委的医疗管理局(医管中心),“管办分开”改革在中国大陆几乎绝迹(除上海申康医院发展中心外)。笔者认为,管医、办医关键不在于分与合,而在于落实现代医院管理制度,在微观管理层面推进“去行政化”,大刀阔斧推动公立医院的法人治理结构改革,以实现机构自治、行业自律。

上述资深政策专家展望道,新冠肺炎暴发以来,政府主导公立医疗逐渐成为主流政策议程。然而,管医、办医主体的分分合合有一个周期律,植根于卫生事业发展、宏观社会治理背景。将来,无论卫健委与公立医院的关系是走向政府直接办医(“第一政府”)、政府主导下的管办分开(“第二政府”),还是政府平台化运作下的管办分开(“第三政府”)模式,最终都要服从于“大卫生”“大健康”“医防协同”的大逻辑。

本文仅代表作者及受访人士的个人观点,与“健康国策2050”官方立场、作者及受访人士所在单位立场无关。

作者:梁嘉琳

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