【衡道丨干货】鳞状上皮病变在宫颈TCT与宫颈活检中的诊断

第一例：高级别鳞状上皮内病变

宫颈活检如下图：

从基底层到表层细胞细胞出现异型性：细胞排列紊乱，极性丧失，细胞核增大、深染，核膜不规则。

回顾TCT如下图：

从宫颈上脱落下来的细胞，细胞核异型性明显：核增大、深染，核膜不规则，核质比增高。

第二例：高级别鳞状上皮内病变

宫颈活检如下图：

从基底层到表层细胞细胞出现异型性，表现为细胞排列紊乱，极性丧失，细胞核增大、深染，核膜不规则。

回顾TCT如下图：

散在非典型细胞，表现为核轻度增大、深染，核质比增高。细胞相对较小，类似HSIL，但染色质不像第一例那么粗，染色也不是太深，异常程度不足以诊断，所以就报了ASC-H。但阴道镜活检确诊为高级别。

第三例：鳞状细胞癌

宫颈活检如下图：

具有恶性特征的鳞状上皮细胞突破基底膜向间质浸润性生长。多角形的鳞状上皮呈巢、片状生长，细胞丰富、核多形性、核分裂象多见，可见角化的细胞，在下图的TCT中也有体现。

如下图：浸润处基底膜消失，细胞出现反常成熟：胞质丰富、嗜酸、细胞密度降低。

细胞特点如下图：细胞核大，分布不均，染色质呈粗块状，核膜不规则，核仁可见。

回顾TCT如下图：

无明显的肿瘤素质和核仁，但细胞形态的多形性提示可能有侵袭。在上面组织学图片中也有体现。

如下图：细胞异型性：核质比增大，核染色质呈粗颗粒状，似有核仁。

如下图：出现了一些有角化改变的“蝌蚪细胞”。角化性细胞的胞核可呈空泡状，有不规则的核膜和明显的核仁及核固缩。

第四例：鳞状上皮低级别上皮内病变

宫颈活检如下图：

可见鳞状上皮增生，表层可见挖空细胞。

回顾TCT如下图：

以中层鳞状上皮细胞核为参考，细胞核大于正常中层细胞的3倍；另外挖空细胞伴核异型也是LSIL。

第五例：鳞状上皮低级别上皮内病变

宫颈活检如下图：

可见鳞状上皮增生，细胞核增大。

回顾TCT图如下：

ASCUS：以中层鳞状上皮细胞核为参考，细胞核大于正常中层细胞的2.5～3倍。

总结

宫颈活检中鳞状上皮的病变的诊断标准：

1.鳞状上皮低级别上皮内病变：

基底层/副基底层样细胞的不同程度增生，并出现核分裂象，但增生细胞和核分裂象一般局限于鳞状上皮的下1/3层，且很少出现病理性核分裂象。此外，可见核浓染、核膜不规则和界限清楚核周空晕的挖空细胞（挖空细胞最常见于鳞状上皮的上1/3层）。

2.鳞状上皮高级别上皮内病变：

鳞状上皮的中1/3层和上1/3层胞质减少，核分裂象增多，不再仅仅局限于下1/3层。细胞排列紊乱：极性丧失，细胞排列不规则。细胞出现异型性：细胞核增大、深染，核膜不规则，核质比增高。

3.宫颈微小浸润鳞状细胞癌：

肿瘤细胞突破基底膜并出现早期的间质浸润。镜下常见的浸润方式包括出芽状浸润、迷芽状浸润和融合性浸润。

4.浸润性鳞状细胞癌：

具有恶性特征的鳞状上皮细胞突破基底膜向间质浸润性生长。

液基细胞学中鳞状上皮的几类病变：

1.HSIL：细胞核异常：核增大、深染，核膜不规则;核质比增高：细胞核占细胞体积的比例增大。

2.ASC-H：细胞核异常：核轻度增大、深染，核质比增高。细胞形态：细胞可能较小，类似HSIL，但异常程度不足以诊断。注意：活检结果可能HSIL、LSIL或无病变。

3.LSIL：以中层鳞状上皮细胞核为参考，细胞核大于正常中层细胞的3倍。（挖空细胞伴核异型也是LSIL）。

4.ASCUS：以中层鳞状上皮细胞核为参考，细胞核大于正常中层细胞的2.5～3倍。

5.角化型鳞状细胞癌：细胞常单个散在，细胞大小和形状差异很大，有尾状和梭形细胞常有深橘黄色胞质。核膜不规则，染色质呈粗颗粒状，不规则分布，并有透亮的染色质。可见大核仁。

6.非角化型鳞状细胞癌：细胞可单个或为界限不清的合胞体聚集团，细胞可能比许多HSIL的细胞小一些，但有HSIL的大多数特点。肿瘤素质常见，包括坏死性碎屑和陈旧性出血成分。

作为病理科医生我们应该了解一下宫颈癌筛查分流：

一、细胞学异常分流：

1.ASC-US（意义不明的非典型鳞状细胞）：优先进行HPV检测：HPV阳性→转诊阴道镜；HPV阴性→3年联合筛查。或直接行p16/Ki-67免疫细胞化学检测辅助分流。

2.LSIL（低度鳞状上皮内病变）及以上：无论HPV结果→转诊阴道镜。

3.阴道镜检查：发现可疑病变→活检或宫颈锥切术（如LEEP），行病理检查。

组织学确诊后：1.CIN1（低级别病变）→随访；2.CIN2/3（高级别病变）→切除治疗。

二、HPV初筛阳性分流

1.HPV16/18阳性：无论细胞学结果，直接转诊阴道镜检查。

2.其他12种高危HPV阳性：若细胞学阴性→12个月后复查；若细胞学异常（ASC-US/LSIL+）→转诊阴道镜。

三、联合检测结果管理

1.HPV阴性+细胞学阴性：低风险，常规筛查（3-5年）。

2.HPV阳性+细胞学阴性:按HPV型别分流（HPV16/18→阴道镜；其他高危型→12个月后复查）。

3.HPV阳性+细胞学异常：直接转诊阴道镜。

通过科学分流，宫颈癌筛查能在早期识别高危人群，减少不必要的侵入性检查，同时提高病变检出率。临床实践中需结合个体情况和最新指南动态调整策略。所以，液基细胞学检查在初筛中起了很重要的作用。

参考资料

［1］陈杰步宏.临床病理学（第二版）［M］.人民卫生出版社，2021年9月：237页。

［2］RituNayarDavidC.Wilbur编著，陈小槐主译.子宫颈细胞学Bethesda报告系统——定义、标准和注释［M］.科学出版社，2018.5：123页-177页。