血清低孕酮水平患者行IVF成功妊娠并分娩一例

患者25岁，未避孕未孕2年。因子宫输卵管碘 油造影结果显示双侧输卵管不全性阻塞，行介入复 通术。术后1年再次复查造影显示双侧输卵管通 畅。男方精液正常，在我院行2个周期人工授精助 孕未孕后转行IVF。患者卵巢功能正常，第一周期 行短效长方案，黄体期醋酸曲普瑞林(达必佳，德国 辉凌)0．1 mg降调，降调16 d后B超监测双侧卵巢 窦卵泡共7个，重组人促卵泡激素(果纳芬，默克雪 兰诺)225 U启动，促排11 d获卵11枚，新鲜周期 移植D3胚胎2枚，移植后戊酸雌二醇(补佳乐，德 国拜耳)4 mg qd，达芙通(地屈孕酮，荷兰苏威) 40 mg qd，黄体酮阴道缓释凝胶8％(雪诺酮，默克 雪兰诺)90 mg qd进行黄体支持，未孕。尚冷冻D6 囊胚1枚。复苏周期行戊酸雌二醇(补佳乐，德国拜 耳)人工周期准备内膜，内膜厚度9．5 mm时肌肉注 射黄体酮(黄体酮注射液，浙江仙琚)60 mg qd，共 4 d，移植前1 d血清孕酮值及黄体支持方案和移植 14 d激素值见表1，移植后未孕。行宫腔镜检查未 见异常。半年后再次行第二周期IVF。采用拮抗剂 方案，重组人促卵泡激素(果纳芬，默克雪兰诺) 225 U启动，促排ll d获卵20枚，因预防()HSS行 全胚冷冻，共冷冻D3胚胎2枚，D5胚胎1枚，D6胚 胎3枚。第二周期复苏移植行戊酸雌二醇(补佳乐， 德国拜耳)人工周期准备内膜，内膜厚度8 mm时肌 注黄体酮(黄体酮注射液，浙江仙琚)60 mg qd，共 4 d，移植前1 d血清孕酮值及黄体支持方案和移植14 d激素值见表1。移植D6胚胎2枚，移植14 d 后因血清低孕酮水平将黄体酮肌注改为60 mg bid， 其余黄体支持药物不变。孕45 d B超提示宫内单 孕囊，可见胎心。肌注黄体酮减量为60 mg qd，其余 黄体支持药物不变。孕55 d，B超提示胚胎发育正 常，黄体支持逐渐减量，肌注黄体酮40 mg qd，共 7 d，7 d后肌注黄体酮20 mg qd，共7 d，孕69 d停 药。戊酸雌二醇(补佳乐，德国拜耳)4 mg qd，共 7 d，7 d后2 mg qd，共7 d，孕69 d停药。其余用药 为黄体酮胶丸(安琪坦，Capsugel，比利时)200 mg qd， 达芙通(地屈孕酮，荷兰苏威)40 mg qd，黄体酮阴道 缓释凝胶8％(雪诺酮，默克雪兰诺)90 mg qd至孕 75 d，B超提示胚胎停育遂行清宫术。清宫术后半 年，第三周期复苏移植，行戊酸雌二醇(补佳乐，德 国拜耳)人工周期准备内膜，内膜厚度12 mm时肌 注黄体酮(黄体酮注射液，浙江仙琚)100 mg qd，共 4 d，移植前1 d血清孕酮值及黄体支持方案和移 植14 d激素值见表1。移植14 d后加用HCG(注 射用绒促性素，珠海丽珠)2 000 U qod，其余黄体 支持用药不变。孕55 d，B超提示胚胎发育正常， 黄体支持逐渐减量，肌注黄体酮40 mg qd，共7 d， 7 d后肌注黄体酮20 mg qd，共7 d，孕69 d停药。戊酸雌二醇(补佳乐，德国拜耳)4 mg qd，共7 d，7 d后 2 nag qd，共7 d，孕69 d停药。其余黄体支持至孕87 d，B超提示胎儿发育正常，已有胎盘，遂停药。患者孕期 正常无并发症，孕39周足月剖宫产1活婴，体健。

表l 解冻移植周期黄体支持方案及各项指标变化

黄体功能对胚胎着床和维持妊娠是非常必要 的。在ART中，黄体支持是重要环节。在复苏移 植周期中，如用人工周期准备内膜，其自身的排卵受 到抑制，不能形成黄体，需要外源性的给予补充孕激 素。孕激素的受体(PGR)数目是有限的，且存在转 录调节的个体差异。在人类中，PGR主要有两种亚 型，分别是PGR—A和PGR—B。孕酮的功能是 PGR—A和PGR—B基因组效应的综合反应，即为通 过调节PGR—A和PGR-B的绝对值和相对量，并结 合细胞特异性的辅调节因子，以及控制转录装置 与靶基因启动子区域的结合能力等途径来调节孕 酮对靶细胞的控制作用[1]。在ART中，关于孕激 素的用法和用量目前尚无统一标准和最有力的证 据[2]。在妊娠后，可以通过测定血中孕酮的浓度 来作为孕激素补充的参考。但血清孕酮的浓度受 到不同患者、不同测试仪器、不同测定时间等因素 的影响，并不能准确反应患者实际所吸收的孕激 素的含量。 孕激素对维持正常妊娠有着重要作用，目前临 床上普遍以血清孕酮值来作为用药参考，但孕酮的 血清水平在何值时作为孕激素补充的指征目前尚无定论。通过回顾性分析，有报道血清平均P值 (13．9～37．04)ng／ml为正常妊娠，当P一 32．7 ng／ml，对继续妊娠率预测的敏感性和特异性 均较高H]。在孕4周时，正常妊娠组P值为 (35．2±16．9)nmol／L，先兆流产组和流产组孕酮 水平均更低，P值分别为(25．1±14．3)nmol／L和 (15．9±12．1)nmol／L¨]。早孕期间孕酮水平降低 可能是黄体功能不足、胚胎发育异常或异位妊娠等 异常情况，但也有少数患者属于血清孕酮水平无法 测得或者远远低于普通患者平均水平。文献报道 一名21岁自然妊娠患者，在孕7周初次检查时测得 孕酮1．48 ng／ml，给予肌注黄体酮40 mg和 HCG 1 000 U，此后每周测定孕酮和HCG水平，连续 5周，孕酮水平均小于0．08 ng／ml，但HCG持续生长， 胎儿发育良好，最终剖腹产一健康活婴[6]。一名47岁 复发性流产患者，早孕期血清孕酮水平1．2 ng／ml，维 持妊娠至27 w+3 d，胎死宫内口]。另还有极低孕酮 (P(10 ng／m1)成功妊娠的报道[8]。血清孕酮的水平 与肥胖也有关系，当BMI≥30 kg／m2时，血清孕酮测 得的水平较正常体重组相对更低[9]。 在ART中常用的黄体支持药物包括黄体酮针 剂、黄体酮胶丸、地屈孕酮、雪诺酮阴道凝胶等。地 屈孕酮和雪诺酮阴道凝胶与天然黄体酮药理学结构不同，用药后血清测得的值偏低，但血清中的孕酮值 并不能代表子宫局部的孕酮水平。有研究报道称其 在ART中作为黄体支持药物与黄体酮肌注比较， 虽然其血清孕酮水平较低，但其临床结局无差 异口0I。也有研究认为，在解冻胚胎移植周期，移植 日孕酮的水平对内膜容受性有～定的预测作用，当 移植日P<15．9 nmol／L时，妊娠率显著降低[11。。 有的中心还通过划定孕酮的值来决定自然周期解冻 移植的时机[12I。但由于血清孕酮水平有个体差异， 此种方法并不适用于所有患者。胎盘在孕8～11周 完成黄体和胎盘的转化，此后胎盘分泌的雌孕激素 支持胚胎继续发育。目前没有证据表明在妊娠后立 即停用黄体支持和持续应用至妊娠三个月的妊娠结 局有差异¨3|。由于对血清孕酮水平下降的担忧以 及患者的担忧，大多数生殖中心的黄体支持仍然会 持续到孕10一12周。本例患者肌注黄体酮及应用多 种孕激素后血清孕酮水平仍低。第一次妊娠后孕 7周+5天开始减量，此后胚胎停育。在第二次妊娠 时增加了黄体支持的药量，延长了黄体支持的时间直 至孕12周+3天，患者获得了活产。虽然并不能说 明胚胎停育与减少了黄体支持有关，但血清低孕酮水 平的患者临床并不多见，需要引起重视。对于低血清 孕酮水平的患者，治疗中一般会选择增加剂量，但需 警惕副作用和过度的费用，医师应根据患者的具体情 况进行个体化的处理并及时地进行医患沟通。

参考文献略。