[ACC2012]CABG较PCI有生存率优势

       在美国心脏病学会(ACC)2012年会上，美国特拉华州克里斯蒂娜医疗系统的心脏病科主任William S. Weintraub博士报告称，一项涉及近190,000例患者的全美数据库分析表明，冠状动脉旁路移植术(CABG)的4年生存率比经皮冠状动脉介入术(PCI)高4%，差异有统计学意义。这项研究同步在线发表于《新英格兰医学杂志》上[N Engl J Med，2012-03-27.]。       这项研究是由美国心脏病学会基金会(ACCF) 和美国胸外科医师协会(STS)合作开展的，证实了近期其他随机试验以及观察性研究的结果，即对于准备接受血管重建且病情稳定的患者，CABG较之PCI在长期生存率上具有一定的优势。鉴于这项研究的数据来自最大规模的美国数据库，全面反映了5~8年前全美的临床实践情况，加之采用了精准的统计学校正和检验方法以避免患者选择等混杂因素，因此该研究获得的结果格外引人关注。  
图 CABG与PCI选择倾向评分比较
    这项名为“ACCF和STS数据库血管重建策略有效性对照合作研究(ASCERT)”的分析总共纳入了86,244例接受CABG (来自STS成年人心脏手术数据库)以及103,549例接受PCI (来自ACCF全国性心血管数据登记库)的患者的生存率数据。该研究的主要结果是：经逆概率权重校正后，CABG患者的4年死亡率为16.4%，PCI患者为20.8%。另一项重要发现是：术后早期PCI患者的死亡率更低。2个治疗组的生存曲线直到术后1年才开始交叉，之后CABG的生存率优势逐渐显现。
    该研究最令人关注的一个发现可能是：所有亚组分析都一致提示，CABG较之PCI有长期生存率优势，无论男性或女性患者，无论是否合并有糖尿病。另一名主要研究者Fred H. Edwards博士在接受采访时提到：“CABG在所有亚组中都表现出了优势，这让我们很意外。我们原本以为部分亚组接受PCI可能效果更好，但结果却是所有亚组接受CABG后生存率基本上都相对提高了20%~30%。”
    研究者还在大约43,000例CABG患者以及相同数量的PCI患者亚组中开展了第二项倾向匹配分析，两组患者在20多项人口统计学和临床指标上的匹配度都很高。这项分析也证实了CABG在长期生存率上的优势。
    此外，研究者还分析了所观察到的差异是否可以用研究没有涉及的混杂因素来解释，比如患者体质虚弱。Edwards博士说，要解释所观察到的组间差异，“未涉及的混杂因素的效应量应足够大，危险比必须达到2，也就是说一组有大约30%的患者存在这种因素，而另一组只能有10%。如果情况确实如此明显，我们应该不会遗漏吧？”
    主要研究者Weintraub博士称虽然数据仅来自于年龄≥65岁的Medicare参保患者，但ASCERT的“分析规模大于过去任何一项比较CABG与PCI的研究，而且反映的是2004~2007年的当代数据，再加上覆盖了全美，因此研究结果的可推广性更高” 。Weintraub博士还表示，下一步将重点分析其他终点指标，比如卒中发生率。
    不过，几位心脏病学专家提醒道，尽管Weintraub博士及其同事想尽办法来避免比较分析中可能出现的偏倚，但该研究毕竟是以观察性数据为基础，无法真正做到CABG与PCI的无偏倚对照。
    美国波士顿大学的心脏病学专家Alice K. Jacobs博士评论道：“就这个数据库而言，是不可能完全消除残留的混杂因素或选择偏倚的，因为心脏科医生或外科医生在床旁就已经受到了一些混杂因素的影响，比如患者体质虚弱、患者的个人偏好、出血风险、对内科治疗的依从性等等……因此，我认为这项研究的结果不太可能改变目前的临床实践。”
    美国梅奥医院的心脏病学专家Bernard J. Gersh博士说：“可以开展多因素倾向分析，但绝不可能完全消除选择偏倚。”
    美国心血管造影与介入学会主席、美国新奥尔良Ochsner 心脏与血管研究所所长Christopher J. White教授在一份书面声明中说：“ASCERT的一个主要问题是把毫不相干的两样东西放在一起作比较。它只对病情很重的老年患者这一特殊子集数据进行了分析，也没有考虑到可能影响这些数据的多种因素。” White博士还补充道：“PCI不仅是一种安全有效的治疗选择，而且对于病情很重或者身体太虚弱而不能接受开放性心脏手术的患者而言，它往往是唯一的治疗选择。”
    Weintraub博士表示，虽然这项研究存在诸多局限性，但对于冠状动脉血管重建的方式可能会产生一些微小但有意义的影响。“目前临床实践偏向于选择PCI；这一结果可能会略微改变这种状况。但我认为这不会也不该产生很大的影响。” Weintraub博士补充道：“ASCERT在很大程度上支持了《2011ACCF/AHA冠状动脉旁路移植术(CABG)指南》。” 
    美国佛罗里达大学外科荣誉教授、芝加哥STS研究中心主任Edwards博士在接受采访时说：“我希望不要有人说这项研究表明所有患者都应该接受心脏手术。这只是为我们考虑如何治疗稳定性冠状动脉疾病患者提供了更多信息。在医生与患者交流以及心脏内、外科医生之间的对话中应该提到这一信息。”“ASCERT研究重在其可推广性。它表明对于存在2支或3支血管病变的稳定性冠脉疾病患者，采用CABG手术可以提高患者的长期生存率。但生存率是唯一要考虑的重要因素吗？当然不是，我们还需要考虑卒中发生率、远期生活质量以及患者的个人偏好。”