盘点：近期心力衰竭全新临床研究进展
2017-03-05 MedSci MedSci原创
急慢性心力衰竭的发病率、死亡率都非常高，严重影响患者的生活质量，并且耗费高昂的社会经济成本，特别是急性心衰。需要不断的开展相关的临床研究，积累循证医学的证据。本文梅斯医学小编为您盘点近期心力衰竭最新临床研究，与大家共同学习。【1】Circ-Cardiovasc Gene：透明质酸酶2缺乏会增加间质细胞，导致先天性心脏病和心力衰竭 透明质酸（HA）是小鼠内皮细胞发生间质转化和心脏正常发
急慢性心力衰竭的发病率、死亡率都非常高，严重影响患者的生活质量，并且耗费高昂的社会经济成本，特别是急性心衰。需要不断的开展相关的临床研究，积累循证医学的证据。本文梅斯医学小编为您盘点近期心力衰竭最新临床研究，与大家共同学习。
透明质酸（HA）是小鼠内皮细胞发生间质转化和心脏正常发育所必需的。透明质酸酶2缺失（Hyal2−/−）的小鼠和人会发生心脏异常提示HA的清除在正常心脏发育中很重要。最近，心血管领域权威杂志Circulation-cardiovascular genetics上发表了一篇研究文章，研究人员在Hyal2−/−小鼠中进行了一项关于心脏结构和功能的纵向研究，旨在确定Hyal2−/−在何时会如何导致这些异常的。
研究人员采用超声心动图发现Hyal2−/−小鼠在4周龄时心房扩大、心房组织肿块、瓣膜增厚以及舒张功能障碍并年龄的增长而进展。相比于对照小鼠，Hyal2−/−小鼠的这些异常与HA、波形蛋白阳性细胞和纤维化增加相关。根据心功能障碍的严重程度，Hyal2−/−小鼠被分为急性组和慢性组，分别在12周和25周死亡。Hyal2−/−胚胎心脏中增加的HA水平与骨髓间充质细胞，而不是血管内皮生长因子，表明HYAL2是抑制内皮细胞间质转型的重要因素。与此相一致，在野生型的胚胎中，很容易检测到HA和 HYAL2，并且HA水平随年龄增长而下降。
这些数据表明Hyal2−/−小鼠会扰乱正常的HA分解代谢，导致HA增加，可促进内皮细胞向间质细胞转化以及间质细胞的增殖。过量的内皮细胞间质转化，导致间充质细胞增多，是人类和小鼠心脏形态异常的可能原因。在小鼠中，这些异常会导致渐进性和严重的舒张功能障碍，最终发生心脏衰竭。
近日，心血管疾病领域权威杂志JAHA上发表了一篇研究文章，研究人员旨在确定HFpEF患者循环中sST2水平与临床相关性。
该研究的患者（n=174）来自于抑制磷酸二酯酶5改善舒张性心力衰竭患者临床状态和运动能力（RELAX）试验，在招募之初，研究人员测定了参与者的sST2水平。并将临床特征；心脏的结构和功能；运动能力；和神经内分泌激活、全身炎症反应和纤维化、心肌坏死的标志物与sST2水平之间的相关性进行可评估。
男性和女性HFpEF患者平均sST2水平分别为36.7ng/mL（范围为30.9-49.2ng/mL；参考值范围为4-31ng/mL）和30.8ng/mL（范围为25.3-39.3ng/mL；参考值范围为2-21ng/mL）。在HFpEF患者中，较高的sST2水平与糖尿病、心房颤动、肾功能障碍、右室压力负荷和功能障碍、全身充血、运动不耐受以及神经内分泌激活、全身炎症反应和纤维化、心肌坏死的标志物相关（所有P＜0.05）。sST2水平与左心室结构或左心室收缩或舒张功能无关。
由此可见，在HFpEF患者中，sST2水平与炎症伴随疾病、右室压力负荷和功能障碍、全身充血相关，但与左心室几何形态或功能无关。这些数据表明ST2可能是HFpEF患者全身炎症反应和潜在的心外起源的标志。
近日，心血管领域权威杂志Circulation上发表了一篇研究文章，研究人员旨在调查1995年至2012年间丹麦首次诊断为心力衰竭后的发病率和1年死亡率的年龄特异性趋势。
研究包括所有丹麦首次入院诊断为心力衰竭的18岁以上个体。数据来自3个丹麦全国登记册。在假设泊松分布的情况下计算心力衰竭的年发病率和1年标准化死亡率。
我们确定了在1995至2012年间首次诊断为心力衰竭的210430个人；每万人-年龄人群 年发病率在老龄个体中下降（1995年 vs.2012年的比率：> 74岁人群为164 vs.115，65-74岁人群为63 vs.35，55-64岁人群为20 vs.17， p 均<0.0001），但是这一比率在年轻人中增加（18-34岁为0.4 vs. 0.7， 35-44岁为1.3 vs. 2.0， 45-54岁为5.0 vs. 6.4，对于所有人p <0.0001）。低于51岁的心脏衰竭患者比例从1995年的3％到2012年的6％（p <0.0001），翻了一番。 2012年与1996年的性别和年龄校正后发病率比率在>50岁人群中为0.69（95％置信区间0.67-0.71； p <0.0001），≤50岁人群中为1.52（95％置信区间1.33-1.73； p <0.0001）；在额外调整糖尿病，缺血性心脏病和高血压后仍基本保持不变。对于有心力衰竭的中年患者标准化1年死亡率下降，但对于年轻人（<45岁）和老年人（≥65岁）仍保持不变。尤其是在年轻心力衰竭患者中合并症（包括糖尿病，高血压和心房颤动）增加。
在过去二十年中，丹麦的心力衰竭发生率在老年人（> 50岁）中下降，但在年轻人（≤50岁）中增加。这一发现可能预示着心力衰竭造成的社会负担不断增加。
心力衰竭加重是促进患者住院的重要因素，了解促进心衰加重的因素有助于减低患者住院治疗
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为了描述因心力衰竭恶化而入院人群的人口统计学、临床、行为和心理社会因素，并评估这些因素与延迟住院，延迟时间和住院时间之间的关系，一项关于此的研究发表在AM J CRIT CARE上。
如果患者出院诊断有与心力衰竭相关的出院代码，则在12个整月内向第三医疗中心的所有入院人群进行复查。研究者们收集了电子和纸医疗记录，以确定患者在他们意识到出现心衰症状加重的体征和症状后寻求医学护理的时间。
研究结果显示：在482名患者中证实有心力衰竭的加重。呼吸困难是最常见的症状（92.5％的患者），20.3％的患者一直到出现严重的呼吸困难后才寻求医学治疗。
最常见的促进因素是患者的药物依从性差。因心力衰竭、肾衰竭或药物依从性较差而更换药物治疗的患者中，从意识到症状到寻求治疗的延迟治疗时间更短，而在具有抑郁症状和高血压的患者中延迟治疗时间更长。
此项研究表明：抑郁症状、治疗心力衰竭药物的变化、肾衰竭、药物依从性差以及高血压是心力衰竭加重住院的危险因素。
近日，心血管领域权威杂志Circ-Heart Fail上针对这一问题发表了一篇研究文章。
射血分数降低的心衰受试者进行了积极的血管活性药物心衰治疗滴定，通过采用脉搏波、波分离以及动脉储备模型评估了中央主动脉波形。研究人员采用6min步行试验距离来评估治疗的临床疗效。
研究人员发现其中有25例患者6min步行试验距离有所增加，而有13例患者发生了下降或保持不变。相比于没有出现治疗改善的受试者，出现治疗改善的受试者在进入研究之时展现出了较高的主动脉压力波搏动（中央脉压[PP]、反射的压力波和储备压力）（所有P均＜0.05）。由动脉分析方法得到的参数彼此强烈相关，并且展示出了类似的预测改善效能。功能改善的受试者主动脉压力搏动明显下降，而在那些没有出现功能改善的受试者中并没有观察到显著改变（相互作用P＜0.05）。在基线和治疗时动脉负荷的这些差异与从传统的肱动脉袖带压力评估所得到的没有明显的差异。
由此可见，升高的主动脉压力波搏动以及治疗导致的更大程度的搏动减少与接受积极的血管扩张剂滴定的射血分数降低心衰患者功能改善有关。这些差异采用臂袖带血压是无法识别的。中央主动脉波形分析可以使射血分数降低的慢性心衰患者更好地接受个性化的血管活性药物治疗。
近期，一项发表在权威杂志NEJM上的研究比较了新型LVAD设计（小型心包离心流装置）与现有技术（市售的轴流装置）在不符合心脏移植的晚期心力衰竭患者中的效果。
研究者们进行了一项包括446名患者的多中心随机试验，这些患者以2：1的比例分配给研究装置（离心流）或对照装置（轴流式）。符合永久使用的LVAD植入标准的成年人入组参加试验。主要终点是无失能行为或器械移除故障或失效的2年生存。
此项研究结果显示：意向治疗群体包括分配给研究组装置的297个受试者和分配给对照组装置的148个受试者。研究组164例患者和对照组85例患者达到主要终点。
主要终点的分析显示研究装置相对于对照装置的非劣效性（通过Weibull模型计算的估计成功率分别为55.4％和59.1％；绝对差，3.7个百分点； 95％置信上限，12.56个百分点；非劣效性P = 0.01）。
因装置故障或装置失用而需要进行置换的患者在对照组中明显高于研究组（16.2％对8.8％），但是研究组中更多的患者发生中风（29.7％对12.1％）。生活质量和功能能力的提高在两组患者中相似。
此项研究得出结论：在此项涉及不适合心脏移植的晚期心力衰竭患者的试验中，发现小型心包内离心流LVAD在无致残性卒中生存或无器械移除故障的生存方面不劣于轴向流动LVAD。
【7】Circulation：乳腺癌放疗相关的心衰风险
近期，一项发表在Circulation杂志上的文章进行了一项有趣的研究。研究者们对利用计算机断层扫描辅助放射治疗计划进行乳腺癌放射治疗（1998-2013年）的170名明尼苏达州奥姆斯特德县（59例和111例对照）的女性居民进行了基于人群的病例对照研究。对照组与年龄、肿瘤、化疗使用、糖尿病和高血压的病例组相匹配。根据其计算机断层扫描图像和放射治疗计划计算每个受试者的平均心脏辐射剂量（MCRD）。
此项研究结果发现，放疗的平均年龄为69±9岁。在HF病例中，38名患者（64％）的EF≥50％（HFpEF），18名患者（31％）的EF<50％（HFrEF），此外有3名患者（5％）没有测量EF。
在测量EF的56个HF病例中，50名患者（89％）的EF≥40％。放疗至HF的平均间隔为5.8±3.4年。在具有缺血性心脏病或心房颤动的病史的患者中，HF的发病率较高。
与对照组相比（2.1±2.0Gy，p=0.004），MCRD为2.5Gy（范围0.2至13.1Gy）并且在病例组中更高（3.3±2.7Gy）。
任何HF的HF/log MCRD的优势比（95％置信区间）为9.1（3.4，24.4），HFpEF为16.9（3.9，73.7），HFrEF为3.17（0.8，13.0）。随着MCRD的增加，任何HF或HFpEF增加的几率在调整HF风险因子和在由癌症阶段而不是肿瘤侧匹配的灵敏度分析中保持显着。只有18.6％的患者在放疗和HF发作之间发生新的或复发性缺血事件。
此项研究表明：在乳腺癌放疗期间，HFpEF的相对风险随着心脏辐射暴露的增加而增加。这些数据强调了在乳腺癌治疗期间限制MCRD的放射治疗技术的重要性。此外，这些数据提供了进一步支持冠状动脉微血管损害在HFpEF的病理生理学中的重要性。
描述接受过心脏移植（HT）的儿童功能状态的数据十分有限（FS）。近日，心血管领域权威杂志Circulation上发表了一篇研究文章，研究人员试图描述接受HT至少一年的幸存儿童的FS，并且进一步评估HT对儿童FS的影响，并确定与HT后异常FS的相关因素。
研究人员采用器官获取和移植网络的数据来确定从2005-2014年期间年龄小于21岁但是接受HT后至少存活一年的所有美国儿童，并对这些儿童在三个时间点（等待HT、移植时和HT后1年）进行功能状态评分（FSS）。研究人员采用Logistic回归和广义估计方程来确定与HT后异常FS（FSS≤8）相关的因素。
该研究共纳入了1633名符合研究标准的儿童。在1年的评估中，64%的儿童可以“完全自由活动/无限制”（FSS=10），21%的儿童有“对繁重的活动有较小的受限”（FSS=9），15%的儿童得分低于9。相比于等待HT儿童的FS，91%的HT后1年儿童FS有所增加，而9%的HT后1年儿童FS下降或不变。逐步回归分析选择了以下变量与HT后1年异常FS之间存在相关性：年龄≥18年（比值比为1.8，95%可信区间为1.2-2.7）、非洲裔美国人（比值比为1.5，95%可信区间为1.1-2.0）、在HT时运用正性肌力药支持（比值比为1.7，95%可信区间为1.2-2.5）、HT住院（比值比为1.5，95%可信区间为1.0-2.19）、HT时长期使用类固醇治疗（比值比为1.5，95%可信区间为1.0-2.2）以及治疗早期急性排斥反应（比值比为2.0，95%可信区间为1.5-2.7）。
在美国HT后至少存活一年的儿童中，对于大多数患者而言其FS良好，HT与大多数孩子FS大幅改善相关。早期排斥反应、较大的年龄、非洲裔美国人、长期类固醇的使用、HT时血流动力学支持和HT住院与HT后异常FS相关。
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