如何破心悸“母子局”,这波操作“神了”!

2019-03-30 李学斌 何金山 医学界心血管频道

小王今年30岁,反复发作性心悸10余年,其自10余年前开始反复无明显诱因出现心悸,每次持续10-30分钟,1-2次/年,突然发生,突止停止,偶尔刺激咽部和憋气后可缓解心悸,不伴有胸痛、黑曚和意识丧失,既往体健,否认高血压、糖尿病及冠心病史。

病例挑战

小王今年30岁,反复发作性心悸10余年,其自10余年前开始反复无明显诱因出现心悸,每次持续10-30分钟,1-2次/年,突然发生,突止停止,偶尔刺激咽部和憋气后可缓解心悸,不伴有胸痛、黑曚和意识丧失,既往体健,否认高血压糖尿病及冠心病史。

外院曾诊断为室上性心动过速,未重视及诊治。今年小王怀孕,目前已怀孕5个月,心悸发作较前频繁,时间较前延长,每月可达5-10次,每次最长可达1小时,刺激咽部无效,多次于急诊就诊,查心电图如图1,诊断为阵发性室上性心动过速,应用三磷酸腺苷(ATP)后可终止,终止后窦律如图2所示。


图1:患者因心悸于急诊就诊,心电图提示为窄QRS波心动过速。


图2:患者心动过速终止后的窦性心律心电图。

■ 问题1:患者室上性心动过速具体机制?

■ 问题2:如何进行下一步的治疗,各有何危害?

■ 问题3:患者是否能够进行导管射频消融手术?有何注意事项?

病例解析

怀孕是缔造新生命的过程,本应让人喜悦和充满期待,但小王现在深陷“心悸”苦恼,不能解脱。

孕妇和一般患者不同,尤其当前的医疗环境,更使得医生在用药、治疗等方面分外谨慎,抛开这些阻碍医学进步的“外因”不谈,我们就来看一看作为一个“理想”的心内科医生,我们该怎么帮一帮小王。

判断哪种室上速?找“逆行”P波啊!

室上速有广义和狭义之分,广义来说,希氏束以上的都可以叫做室上速,包括窦速、房速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。但狭义来说,室上速仅指具有突发突止特点的阵发性室上性心动过速,包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。

小王的病史很典型,反复的心悸,突发突止,心电图提示为规律的窄QRS波心动过速,因而考虑其为典型的阵发性室上性心动过速,那么是房室结折返性心动过速?还是房室折返性心动过速呢?

关键取决于逆传P波的位置!

通常我们认为,如果阵发性室上性心动过速能看到明确的逆传波,RP’<90 ms者为房室结折返性心动过速;RP>90 ms者为房室折返性心动过速。

这是因为对于房室结折返性心动过速,折返环在房室结及周围组织,而心房及心室都不是折返环的必须成分,心房和心室同时被动激动,因而P波和QRS波之间无传导和被传导的关系,可以距离很近,甚至重叠在一起。

而房室折返性心动过速,心房和心室都是折返环的组成部分,P’由心室逆传而来,RP’自然>90 ms。

我们对照着窦律图2来看图1的室上速,两图对比发现,室上速发作时,下壁导联II、III、aVF新出现了s波,V1导联新出现了r波,窦律+逆传P’=室上速,两者之间多出来的,自然便是逆传P波了,测量RP’间期,显然<90 ms,因而体表心电图高度提示为房室结折返性心动过速。


图3:患者因心悸于急诊就诊,心电图提示为窄QRS波心动过速,黑色和红色箭头指示逆传P波的位置。

这个心悸“母子局”,到底怎么破?

1
随诊观察?

对于进一步的治疗,我们首先想到无创的治疗手段,随诊观察是不合适的,虽然这种方法风险最低,但没有解决根本问题,患者反反复复因心悸就诊,严重影响生活质量,尤其对于一个孕妇,更是说不过去。

2
药物治疗?

那么可以选择药物,最佳的便是ATP(国外用腺苷)了,房室结折返性心动过速是房室结依赖的,ATP可抑制房室结而终止心动过速,但ATP是短效的,药效消失后,室上速还会再发,此时患者又该怎么办?如果是夜半十分,心悸来袭,除了再跑急诊小王又能怎么办?

而且最为要命的是,应用ATP时可能导致严重的停搏,严重的停搏可能继发室颤,因而应用时需备除颤仪,万一小王真的应用ATP后出现严重缓慢性心律失常,需要按压,需要除颤,该给接诊的医生带来多大的压力。

3
食道调搏?

可能也会有人提议应用食道调搏,来克服药物造成心动过缓和停搏的问题,但食道调搏需要插入食道电极,患者会感到不适,对于孕期,恐怕具有一定的困难,而且食道调搏和ATP一样,是“短效”的,总不能把食道电极一直放在食道里面啊!

我们知道,对于阵发性室上性心动过速,射频消融能达到根治的目的,可射频消融会使用X线,X线会出现辐射,影响胎儿发育,这显然不行啊?

射频消融,这操作“神了”!

如果能够有一种手段,既能完成射频消融手术,又不需要X线,既治疗了患者的疾病,又避免了危害,岂不是两全其美。这样的“妄想”随着技术的进步竟然成为了现实,小王也算不幸中的万幸。

房室结折返性心动过速的消融过程主要在右心房内进行,因而利用标测电极,在电生理三维系统辅助下构建右房和右室的模型,放入冠状窦、希氏束、高位右房和右室电极,标记好窦口和希氏束的位置(图4)。

高位右房550/390 ms稳定诱发窄QRS波心动过速,冠状窦电极上房波和室波重叠在一起,符合房室结折返性心动过速的特点,小王的心动过速在体表和腔内图上诊断一致,确定了房室结折返性心动过速的诊断。

而后在冠状窦口和希氏束之间的中下1/3左右,记录小A大V,30W消融90 s,心动过速不能再被诱发,随访2年,孩子已经1岁多了,小王也没有再发生过类似的心悸,除了陪孩子,再也没有因此跑过医院的急诊。


图4:三维标测系统构建的右房模型,图中黄色电极为冠状窦电极,红色和希氏束电极,白色为消融电极,红点为消融靶点。


图5:术中高位右房550/390ms稳定诱发窄QRS波心动过速,冠状窦电极上房波和室波重叠在一起,符合房室结折返性心动过速的特点。

整个射频消融手术的过程,均在电生理三维系统指导下进行,没有用到X线,科技的进步,使得无解的难题(既要射频有不要X线)找到了破解的方法,让小王苦恼的心悸得到了根治。

最后,孕妇射频消融手术最重要的注意事项,不要保证完全的0射线,术中情况千变万化,难以保证紧急情况下不会“踩线”确认解剖和电极位置,孕妇高危的往往不是疾病本身,而是出现意外后的医患关系!

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