病例分享：原位癌被切除又来了！是否算屡误屡切？

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前言：我们经常说微浸润性腺癌或许是干预的最佳时机，或许有的甚至浸润性癌了才干预才更合适。以前不这样，多年前原位癌才是肺癌的最早期阶段，在原位癌阶段切除才是以绝后患的最佳时机。但自2021年病理新分类中将原位癌与不典型增生归到腺体前驱病变从而剔除出肺腺癌定义之外后，就变得较为尴尬了。切吧，这还不算是肺癌；不切吧，影响上存在交叉，有时微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌也会一样的影像表现。所以临床上就有了困惑，显然以术后病理来反推术前判断，并以此认为手术时机的选择是否正确，似乎便容易导致：切了病理是原位癌似乎切早了，切了病理是浸润性腺癌了似乎切迟了，切了是微浸润性腺癌才是刚刚好。但在术前仅凭影像来判断是否必为微浸润性腺癌几乎是不可能完成的任务。所以我的经验是跳出术后病理的过度依赖，而以风险高低来决定手术时机。但这同样不同医生经验差异较大，诊断与判断各异，导致一样是相对混乱的。我也经常术前考虑微浸润性腺癌可能性大，从而建议手术的，术后结果又是原位癌的例子。今天这个也是这样！

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影3年余.

现病史：患者3年余前至外院就诊，行胸部CT提示右肺下叶后基底段结节，具体不详。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治，定期随访。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“左下肺占位性病变”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

在非薄层上，只是淡磨玻璃密度结节，但轮廓与边界较清。

薄层上密度略显高点，整体轮廓与瘤肺边界清，紧贴胸膜。

靶扫描上见病灶密度欠均，有血管进入，贴着胸膜。

病灶有多支血管进入，但血管没有明显异常增粗，与胸膜间没有明显间隙。

居然见到有微细的细支气管通气征。

病灶有血管进入，血管边有扩张的细支气管，部分边缘毛糙。

边缘毛糙，血管进入，胸膜侧略有影响，似乎稍牵拉。

病灶边缘有细毛刺，血管进入明显，整体轮廓与瘤肺边界清。

病灶有血管贴边，部分边缘稍糊，胸膜间隙征存在。

血管进入与边缘毛刺，整体轮廓清，贴胸膜近。

2025年9月时此灶也在，而且有血管进入，贴胸膜近。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶纯磨玻璃密度，不是太均匀，有多支血管征以及紧贴胸膜，整体轮廓与边界清楚，部分边缘有细毛刺征，灶内也有细支气管扩张，加上随访持续存在，恶性范畴是没有问题的。按密度应该是腺体前驱病变，但个人经验是若加上血管进入穿行，则考虑是该加一级，即微浸润性腺癌可能性大。

2、手术问题：由于整体密度仍纯，倒也不是说必马上要开。但正是由于紧贴胸膜，手术局部切除创伤小，肺组织损失极少，手术风险也很小，恢复亦很快，局部切除既去除病灶，解除风险，并100%明确诊断，而且少许楔形切除不影响后续再检出结节的的任何处理，包括再楔形切除、再肺段切除，乃至肺叶切除。综合评估仍是可以考虑，也是划算的。所以我的意见倾向局部切了，但若暂不切，6-9个月复查也是可以的。是否手术交给患者自己决定权衡。

最后结果：

结友最后还是选择局部切了，所以入住杭州市第一人民医院胸外科，由叶建明团队为其进行了手术，顺利，术后恢复好。

镜下见病灶处胸膜略显灰白。

切下来后也是颜色略显两样的，质稍硬。

剖面略灰白，质略硬。

病理符合原位癌。

感悟：

又是一个原位癌。到底该如何来从术前更为准确的判断术后病理？既想切了不是浸润性，又不想切了仍是原位癌或不典型增生。看来密度加血管进入的组合仍非理想的微浸润性腺癌影像表现的有力证据。是否后悔切早了？我其实心里有一点点失落，真希望切出来确实是微浸润性腺癌。但若再一次同样的病例放在我面前，我仍很难非常肯定的建议其随访，而认为必仍属腺体前驱病变。是不是下次仍考虑“近期手术”与“6-9个月随访”之间，将目前的“倾向手术”改成“倾向再随访”？或许吧！当然对于切除这么一点点肺组织的创伤来讲，切了并非是坏事，仍是值得的。基于创伤与心理压力以及预后的不确定性之间的平衡，手术仍是可选项。