ESC 2026丨李洪仕教授：从整体管理到精准治疗，心房颤动诊疗策略再进阶——Hotline 8专场解读

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

2026年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）年会 HOT LINE 8专场公布了4项心房颤动（atrial fibrillation, AF；简称房颤）领域的重要研究，涵盖老年患者综合干预、导管消融、运动干预及个体化基质消融。4项研究从不同维度展现了房颤管理由单一节律控制向综合、分层和精准干预转变的趋势，并进一步强调获益人群识别及多维疗效评价的重要性。

01 AFFIRMO研究：衰弱、多病共存及多重用药老年人的房颤综合干预

研究背景

心房颤动（房颤）在老年人群中高度流行，且常合并衰弱、多病共存及多重用药等复杂临床问题，临床管理除卒中预防和心室率或节律控制外，还需兼顾心血管危险因素及多种合并症的长期管理。房颤优化管理路径（Atrial Fibrillation Better Care pathway, ABC）为房颤综合管理提供了结构化框架，涵盖抗凝预防卒中（A）、更好的症状管理（B）以及心血管危险因素和合并症管理（C），2020年ESC指南推荐ABC用于房颤综合管理。

既往多项回顾性及前瞻性队列研究显示，遵循ABC路径与房颤患者死亡、卒中及出血等不良临床事件风险降低相关。随后在亚洲开展的mAFA-II和MIRACLE-AF两项整群随机试验进一步显示，在指南推荐的治疗尚未充分落实的房颤患者中，实施ABC路径可提高指南依从性并降低临床事件风险，老年及多病共存患者亚组亦显示获益。但此前尚无随机试验专门评价这一管理策略在欧洲老年、多病共存房颤患者中的临床效果。

与此同时，老年房颤患者还常存在活动能力、认知、营养和心理状态等方面的问题。综合老年评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）可系统识别这些老年综合问题，并据此制定针对性管理措施。AFFIRMO研究因此将CGA进一步整合至ABC路径，旨在评估该整合管理策略能否降低老年多病共存房颤患者的全因非计划住院风险。

研究设计

AFFIRMO是一项在欧洲6个国家（保加利亚、丹麦、意大利、罗马尼亚、塞尔维亚和西班牙）开展的多中心、开放标签、整群随机对照临床试验。研究纳入标准为年龄≥65岁、确诊房颤且至少合并1种其他慢性疾病的门诊患者。主要排除标准包括机械人工心脏瓣膜、中重度二尖瓣狭窄；无法理解研究流程或无法完成随访的患者。干预组患者需配备能够运行AFFIRMO患者端应用程序的电子设备。

各研究中心按1∶1随机接受智能互操作ABC照护框架（intelligent, interoperable ABC care framework, iABC）干预或常规治疗。iABC系统由AFFIRMO患者端应用程序和临床医生工作平台组成，用于支持ABC路径实施；干预组同时在基线接受完整CGA，并针对评估发现的活动能力、认知、营养、情绪等问题实施相应管理。常规治疗组则依据国际及当地临床指南接受治疗。

主要终点为12个月随访期内全因非计划住院。次要终点包括全因死亡、全因住院、全因死亡或住院复合终点、非致死性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischaemic attack, TIA）或心血管死亡联合终点、新发心力衰竭（心衰）或因心衰恶化住院、新发或恶化的肾功能异常、大出血及颅内出血。住院事件的原因及类型和死亡原因均由事件判定委员会在不知晓治疗分组的情况下进行裁定（图1-1）。

图1-1 AFFIRMO研究患者入组、整群随机分组及随访流程

研究结果

研究共纳入1260例患者，其中iABC组634例、常规治疗组626例，平均年龄74岁，女性占比44.4%。中位合并症数量为2种（IQR 1-3），41.0%患者合并超过2种慢性疾病；FRAIL量表中位评分为1分（IQR 0-2），40.5%患者处于衰弱前期，13.7%达到衰弱标准。两组中位CHA₂DS₂-VASc评分均为4分（IQR 3-5），口服抗凝治疗（oral anticoagulant, OAC）使用率均达到97.3%，显示入组患者已经具有较高的指南导向治疗水平。两组总体基线特征具有可比性，iABC组患者平均年龄略低，衰弱患者比例也相对较低。主要终点分析已按照预设协变量进行调整（图1-2）。

图1-2 AFFIRMO研究患者基线人口学及临床特征

研究随访完整性较高，至末次访视无患者失访。但iABC干预的实际使用程度有限，68.5%患者使用AFFIRMO患者端应用程序的天数不超过整个研究观察期的1/3。

主要终点分析显示，iABC组和常规治疗组全因非计划住院发生率分别为17.1%和18.2%（调整后OR 0.95, 95%CI 0.61-1.49, P = 0.84），组间差异无统计学意义。多项敏感性分析结果与主要分析一致，预设亚组分析未观察到显著治疗效应异质性。

临床次要终点方面，全因死亡、全因住院、全因死亡或住院、非致死性缺血性卒中或TIA或心血管死亡、心衰相关事件以及肾功能恶化等组间差异均无统计学意义。iABC组和常规治疗组大出血发生率分别为0.9%和0.5%（OR 1.94, 95%CI 0.42-9.06, P = 0.40），组间差异无统计学意义；两组均未发生颅内出血（图1-3）。

图1-3 AFFIRMO研究主要终点及临床次要终点

研究结论

AFFIRMO研究显示，在老年多病共存房颤患者中，iABC系统联合CGA并未在常规治疗基础上进一步降低12个月全因非计划住院风险，其他临床次要终点亦未显示明显改善。这一结果可能与基线指南依从性较高、实际事件率低于预期、数字化干预使用不足，以及入组患者整体功能状态较好、CGA可进一步干预的空间有限等因素有关。

研究提示，整合照护干预的效果可能受到目标人群既有治疗水平和实际管理需求的影响。此类策略未来更适合在指南推荐治疗尚未充分落实、临床风险较高，或衰弱及功能损害更为明显的老年房颤患者中进一步评价。

专家点评

AFFIRMO研究的重要意义，是将ABC整合管理置于一个既有治疗水平较高的欧洲老年房颤人群中进行随机评价。与此前mAFA-II和MIRACLE-AF相比，AFFIRMO纳入患者在基线时已经较充分地接受指南推荐治疗，而既往两项研究ABC路径的实施伴随着抗凝及合并症管理等措施的明显改善。因此，AFFIRMO所评价的并非ABC路径能否改善原本不足的治疗，而是在规范治疗已经较充分的基础上，增加iABC系统和CGA能否带来额外临床获益。在这一背景下主要终点未显示显著差异，不能简单等同于“ABC路径无效”，而更说明整合管理的临床效果与患者原有治疗水平及尚存的管理需求密切相关。

AFFIRMO研究同时反映了数字化整合管理在实际应用中的另一关键问题——干预效果不仅取决于系统本身，还取决于患者能否持续使用相关工具，以及这些工具能否真正融入日常诊疗流程。研究中患者端应用程序的总体使用频率偏低，提示预设的数字化管理措施在实际随访中的落实程度有限。进一步分析亦未观察到主要终点随应用程序使用程度增加而明确改善，因此现有证据尚不足以认为单纯提高应用程序使用频率即可转化为更好的临床结局。数字化工具的可用性、持续使用以及与临床管理流程的整合，可能需要作为一个整体进行优化。

CGA作用同样受到目标人群特征的影响。AFFIRMO虽然针对老年、多病共存患者，但入组人群总体认知、营养、情绪及活动功能保存等较好，可通过CGA识别并进一步干预的老年综合问题相对有限。与此同时，常规治疗组实际非计划住院率明显低于研究设计时的预期，也进一步压缩了两组临床结局可能产生的差异。对于这类多组分整合管理策略，患者选择、基线风险和既有医疗质量均会直接影响其临床效果的评价。

未来研究可进一步聚焦于指南推荐治疗尚未充分落实、临床事件风险较高，或伴有明显衰弱和功能损害的老年房颤患者；同时优化数字化工具的可用性、持续参与度及其与临床流程的衔接，以进一步明确ABC路径联合CGA最适宜的目标人群及其临床价值。

02 PVI-SHAM-AF研究：心房颤动中肺静脉隔离术与假手术的比较

研究背景

对于症状性心房颤动（房颤）患者，肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）是导管消融的核心策略，目前指南推荐导管消融用于减轻阵发性或持续性房颤患者的相关症状。既往随机对照试验显示，导管消融可改善房颤患者症状和生活质量，但多数研究采用开放标签设计，患者知晓治疗分组，因此患者报告结局可能受到治疗预期等因素影响，导管消融对症状和生活质量的独立治疗效应难以得到充分评估。

近年来，SHAM-PVI和PFA-SHAM两项假手术对照研究均显示，导管消融不仅能够降低房颤负荷，还可改善房颤患者生活质量。然而，两项研究分别仅纳入126例和60例患者，最多涉及两个研究中心，在患者选择、消融方式、盲法、终点设置及心律监测策略方面也存在差异。因此，现有假手术对照证据仍较有限，PVI能否在假手术基础上进一步改善患者报告的生活质量，仍需更大规模、多中心研究加以验证。

本研究旨在比较导管消融与假手术对患者报告结局的影响，主要评估PVI能否客观改善6个月房颤对生活质量影响问卷（Atrial Fibrillation Effect on the Quality-of-life Questionnaire, AFEQT）的总评分。

研究设计

PVI-SHAM-AF是一项在德国和波兰9个中心开展的多中心、随机、双盲、假手术对照临床试验。研究纳入标准包括年龄≥18岁、存在症状性阵发性或持续性房颤，并具有ESC指南Ⅰ类或Ⅱa类导管消融适应证的患者。主要排除标准包括既往接受PVI或房颤外科治疗、可逆性房颤病因、中重度瓣膜性心脏病、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）< 35%、CHA₂DS₂-VASc评分为0分（男性）或1分（女性），以及存在口服抗凝禁忌等。符合条件的患者按2∶1随机分配至导管消融组和假手术组。

假手术组接受深度镇痛镇静、静脉穿刺及鞘管置入，并在电生理实验室内维持至少60分钟；不置入心内导管，不行房间隔穿刺或消融。若操作时患者处于房颤状态，可行电复律并给予抗心律失常药物。

主要终点为6个月AFEQT总评分较基线变化。次要终点包括AFEQT各分量表，以及36项简明健康调查问卷（36-Item Short Form Health Survey, SF-36）、欧洲五维健康量表3水平版（EuroQol 5-Dimension 3-Level, EQ-5D-3L）等一般健康相关生活质量指标，6个月7d-Holter监测的房颤负荷，以及3个月和6个月时房颤复发情况。所有严重不良事件均由独立临床事件委员会在不知晓治疗分组的情况下进行判定，并评估其与研究操作的相关性。

研究结果

研究共纳入262例患者，其中173例随机分配至导管消融组，89例随机分配至假手术组，中位年龄67岁。除性别构成外，两组人口学及主要临床特征总体均衡，基线AFEQT中位评分均为61分，两组基线特征具有可比性。患者简易盲法指数为0.06（95%CI −0.07-0.19, P = 0.40），提示患者盲法有效（图2-1、图2-2）。

图2-1 PVI-SHAM-AF研究患者筛选、随机分组及随访流程

图2-2 PVI-SHAM-AF研究患者基线特征

主要终点分析显示，导管消融组和假手术组6个月AFEQT总评分均较基线改善，两组评分变化的组间差异为2.6分（95%CI −2.7-8.0, P=0.36），组间差异无统计学意义。主要终点未显示导管消融优于假手术（图2-3）。AFEQT分量表分析显示，症状、日常活动和治疗满意度在导管消融组改善更为显著，而治疗顾虑及SF-36、EQ-5D-3L等指标的组间差异无统计学意义。由于研究未进行多重比较校正，次要终点及亚组分析应视为假设生成性结果。

图2-3 PVI-SHAM-AF研究主要终点及生活质量相关次要终点

房颤复发及负荷方面，临床检出的房颤复发率在导管消融组和假手术组分别为13%和19%（HR 0.66, 95%CI 0.35-1.24），组间差异无统计学意义。6个月7d-Holter心电监测显示，导管消融组房颤检出率为21%，假手术组为41%，且导管消融组房颤负荷低于假手术组。总体上，次要心律相关终点有利于导管消融（图2-4）。安全性方面，两组各发生1例死亡，均未被判定与研究操作相关。与研究操作相关或可能相关的严重不良事件在导管消融组和假手术组均为4%，其中假手术组发生1例缺血性卒中。血管入路并发症分别为3例和2例，均无需输血。

图2-4 PVI-SHAM-AF研究6个月7d-Holter心电监测的房颤检出及房颤负荷

研究结论

PVI-SHAM-AF研究显示，在症状性阵发性或持续性房颤患者中，导管消融在6个月预设AFEQT总评分改善方面未显示优于假手术，但次要心律相关终点总体有利于导管消融。消融后观察到的症状改善不能全部归因于消融操作本身，既往其他假手术对照研究曾观察到导管消融带来的额外生活质量获益。

因此，房颤导管消融的患者沟通和治疗决策应结合假手术对照研究与现有整体证据，并区分客观心律控制获益与患者报告生活质量获益。未来研究应进一步识别能够从房颤导管消融中获得更大症状获益的患者。

专家点评

PVI-SHAM-AF是房颤导管消融领域一项具有重要方法学价值的假手术对照研究。与既往相关研究相比，其样本量更大、研究中心更多，并采用随机、双盲和假手术对照设计，同时验证了患者盲法效果，为评价PVI对房颤患者生活质量的独立增量效应提供了更为严格的研究框架。

本研究最值得关注的是患者报告结局与心律控制结果并不完全一致。AFEQT主要终点未显示导管消融优于假手术，但房颤复发和房颤负荷等次要心律相关终点总体有利于导管消融。这提示主要患者报告终点未达到统计学显著性，并不等同于缺乏心律控制效应；房颤复发减少、房颤负荷降低与症状及生活质量改善虽然存在关联，但并非完全平行。客观心律改善并不一定能够以相同幅度转化为患者主观感受到的症状和生活质量改善，因此二者在疗效评价中不能相互替代。

同时，本研究评价的并非PVI与未干预对照之间的差异，而是PVI相对于包含深度镇痛镇静、静脉入路、必要时电复律及结构化随访的假手术和临床照护路径所产生的增量效应。两组AFEQT均明显改善，可能受到安慰剂效应、观察效应、均值回归及伴随治疗优化等多种因素共同影响，而各因素的独立贡献难以区分。因此，对本研究结果的理解不能仅停留于主要终点是否达到统计学显著性，还需要结合其特殊的对照设计进行评价。

在肯定其方法学优势的同时，研究结果的外推仍需结合若干因素审慎判断。仅约22%的受邀患者最终接受随机，愿意接受假手术分配的患者可能在症状负担、治疗预期和治疗偏好方面与常规临床患者存在差异。因此研究人群可能存在一定的选择性，其结果未必能够完全代表真实世界中所有具备导管消融指征的症状性房颤患者。

研究未在基线评估房颤负荷，也未采用连续心电监测，可能低估房颤复发；同时，研究所采用的消融方式存在一定异质性，脉冲场消融使用比例较低，因此对当前以新型消融技术为主的临床实践仍需进一步验证。此外，6个月随访可能不足以完整反映长期心律控制、药物使用、医疗资源利用及生活质量变化。对于导管消融这样具有长期节律管理属性的治疗策略而言，较短随访期内患者报告结局与长期临床获益之间未必完全一致，因此后续12个月及更长期随访结果尤为重要。

从临床实践角度看，PVI-SHAM-AF并未改变导管消融具有心律控制作用的既有认识，而是进一步提示房颤消融疗效需要从不同维度进行评价。房颤复发和房颤负荷反映客观心律控制，症状缓解和生活质量则体现患者实际获得的临床获益，两类终点相关但不能相互替代。因此，术前患者沟通和术后疗效评价均应同时关注心律控制程度与患者报告结局。

未来研究需要通过更长期随访和更完善的心律监测，进一步明确基线症状负担、房颤负荷、患者临床特征及消融方式与患者报告获益之间的关系，并识别最可能将心律改善转化为症状和生活质量获益的人群。正在进行的12个月随访将进一步补充PVI-SHAM-AF的长期心律控制及患者报告结局证据。

03 NEXAF研究：非永久性心房颤动患者的长期运动

研究背景

生活方式干预和危险因素管理已成为心房颤动（房颤）综合管理的重要组成部分。然而，运动对房颤发生进展及疾病负担的影响仍存在不确定性。观察性研究显示，适度身体活动与较低的房颤发生风险相关，而长期、较大运动量的耐力运动则与房颤风险增加相关。在已经确诊房颤的患者中，达到一般推荐运动量与较低的全因死亡以及卒中、心力衰竭（心衰）等临床事件风险相关，但这些临床获益是否与房颤负荷本身的改变有关仍不明确。

近年来，运动干预已逐渐成为房颤综合管理的重要组成部分。ESC指南推荐将个体化运动方案纳入房颤患者综合管理，以改善功能状态并降低相关风险。然而，支持这一推荐的随机研究证据仍相对有限。既往运动干预随机试验总体样本量较小、干预及随访时间较短，虽然提示运动可能降低房颤复发或负荷，并改善症状和运动耐量，但部分研究仍以房颤是否复发作为二分类终点，缺乏长期连续心律监测。同时，运动康复在实际临床中的应用仍明显不足，仅约十分之一符合条件的房颤患者被转诊接受运动康复。因此，长期结构化运动是否能够持续降低房颤负荷，并改善患者相关临床结局，仍需要更高质量随机研究进一步验证。

NEXAF研究旨在评价一项为期12个月、结合短期监督训练、长期居家运动及数字化支持的运动干预，对非永久性房颤患者房颤负荷以及房颤生活质量量表（Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life questionnaire, AFEQT）评分的影响。

研究设计

NEXAF是一项在挪威3个中心开展的多中心、随机、开放标签、优效性临床试验。研究纳入标准包括年龄18-80岁、存在非永久性房颤且身体活动水平低于一般推荐量的患者。主要排除标准包括永久性或长程持续性房颤、计划或近期行导管消融、可能影响安全性或依从性的严重合并症等。符合条件的患者按1∶1随机接受运动干预或常规治疗。所有患者均于随机分组前4-6周植入植入式心脏监测器（insertable cardiac monitor, ICM），并持续进行心律监测。

运动干预分为两个阶段。第1-4周为导入阶段，患者接受8次监督运动训练（每周2次），包括4×4分钟高强度间歇训练指导，并学习使用智能手表和应用程序；第5-52周转为个体化居家运动，通过应用程序进行运动监测和随访，并可自愿参加每月一次的集中训练。干预目标为达到并维持每周至少150分钟中等强度或75分钟高强度身体活动。常规治疗组按指南接受标准治疗，不安排结构化或监督运动。

主要终点为12个月随访期间平均房颤负荷，即ICM记录的房颤时间占总监测时间的比例，以及12个月AFEQT总评分。次要终点包括房颤发作次数和持续时间、房颤症状负担、总体健康相关生活质量、峰值摄氧量（peak oxygen uptake, VO₂peak）、心脏结构与功能、心血管危险因素，以及住院、心脏复律和导管消融等临床事件（图3-1）。

图3-1 NEXAF研究患者随机分组及随访流程

研究结果

研究共有295例患者接受随机分组，其中运动组147例、常规治疗组148例，最终294例纳入意向性治疗分析。患者平均年龄64岁，男性占比70%，72%患者为阵发性房颤。两组基线人口学及主要临床特征总体均衡（图3-2）。

图3-2 NEXAF研究患者基线特征

主要终点方面，12个月平均房颤负荷在运动组和常规治疗组分别为3.9%和7.1%，运动组较常规治疗组降低45%，调整后组间差异为3.4（95%CI 0.6-6.2, P = 0.016）。随访期间至少记录到一次房颤的患者比例分别为76%和78%，两组无明显差异。AFEQT评分中，运动组和常规治疗组12个月评分较基线分别提高5.6分和4.4分，调整后组间差异为1.2分（95%CI −1.8-4.2, P = 0.43），无统计学意义。总体健康相关生活质量和房颤症状评分也未显示明确组间差异。因此，两个主要终点结果并不完全一致：运动干预降低了ICM监测的房颤负荷，但AFEQT评分改善未显示优于常规治疗（图3-3）。

图3-3 NEXAF研究主要终点：房颤负荷及AFEQT评分

次要终点方面，运动干预组VO₂peak较常规治疗组提高2.08 mL/kg/min（95%CI 1.24-2.92），并伴随左心室舒张末期容积增加及静息心率降低，提示长期运动训练相关的功能适应、体重及其他传统心血管危险因素未见明显组间差异。临床事件方面，运动组总住院事件较常规治疗组减少37%（IRR 0.63, 95%CI 0.42-0.93），房颤相关住院事件减少46%（IRR 0.54, 95%CI 0.32-0.91），而非房颤相关住院未显示明显差异（图3-4）。

图3-4 NEXAF研究运动相关指标及住院事件次要终点

研究结论

NEXAF研究显示，在身体活动水平低于一般推荐量的非永久性房颤患者中，为期12个月的结构化运动干预可降低房颤负荷、改善运动耐量并减少房颤相关住院事件，但AFEQT评分改善未显示优于常规治疗。由短期监督训练、长期居家运动及数字化支持组成的混合干预模式在临床实践中具有可行性。

专家点评

NEXAF研究是目前采用连续心律监测评价长期运动干预房颤负荷的重要随机研究之一。采用ICM连续量化房颤负荷，而非仅依据房颤是否复发进行评价。与既往部分研究采用房颤复发这一二分类终点不同，房颤负荷能够同时反映房颤发生时间和持续程度，为评价运动干预后的心律变化提供更多信息。NEXAF中两组发生过房颤的患者比例相近，而全年房颤负荷存在差异，提示仅以房颤复发与否可能不足以全面反映运动干预对房颤疾病负担的影响。

本研究最值得关注的是两个主要终点并不完全一致：运动干预显著降低房颤负荷，但AFEQT评分改善的组间差异未达到统计学显著性。需要强调的是，这并不代表运动组患者生活质量没有改善，而是改善程度未显示优于常规治疗。结果提示，房颤负荷这一客观指标的变化与患者症状和生活质量改善并非完全同步。因此，评价房颤运动干预效果时，应综合考虑房颤负荷、临床症状、AFEQT评分以及运动能力等多个维度。此外，房颤相关住院事件减少与房颤负荷降低方向一致，提示运动干预可能带来额外临床获益，但住院事件作为次要终点，仍需结合其他临床指标综合评价其意义。

从干预模式看，NEXAF并未采用全年中心化监督训练，而是在最初4周完成运动指导后，以居家运动和数字化远程支持完成后续干预。该方案仅需短期监督训练结合长期远程支持，在减少持续现场资源投入的同时，为房颤运动康复的临床实施提供了参考。

在肯定其研究价值的同时，其结果外推仍需结合研究设计特点进行审慎解读。首先，研究采用开放标签设计，患者报告结局可能受到治疗认知和行为改变的影响；其次，研究仅纳入非永久性房颤且身体活动水平低于推荐量的人群，其结果能否推广至其他房颤类型或不同运动基础患者仍需进一步验证。此外，12个月随访时间对于评价运动干预的长期持续效果及远期临床获益仍相对有限。

总体而言，NEXAF为长期结构化运动降低非永久性房颤患者房颤负荷提供了较高质量的随机证据，同时也提示运动获益需要从心律失常负荷、患者报告结局、运动耐量和临床事件等多个维度综合评价。未来研究还需进一步明确不同房颤亚型、基线房颤负荷、实际运动剂量及长期依从性与治疗获益之间的关系。

04 IDEAL-AF研究：持续性心房颤动的个体化低电压区消融策略

研究背景

肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）是目前心房颤动（房颤）导管消融治疗的基础策略，但对于持续性房颤患者，单纯PVI后的长期节律控制效果仍有限。持续性AF患者在PVI后仍存在较高复发风险，而心房结构重构，尤其是纤维化相关改变，可导致局部传导异常并促进房颤持续，是影响消融术后复发的重要因素。

左心房低电压区（low-voltage zones, LVZ）通常被视为心房纤维化及异常电生理基质的标志性区域。PVI术后房颤复发风险随LVZ范围增加而升高，提示左心房基质负荷与消融治疗效果之间存在相关性。因此，针对LVZ的个体化消融策略逐渐成为持续性房颤导管消融领域的重要研究方向。

然而，既往关于LVZ消融的研究结果并不完全一致。部分研究提示，针对心房异常基质进行消融可能改善节律结局，但由于既往研究在人群选择、消融方法、终点定义以及心律监测方式等方面存在差异，LVZ消融的临床价值仍有待进一步明确。因此，对于持续性房颤合并LVZ患者，在完成PVI后进一步实施LVZ消融是否能够改善治疗效果，仍缺乏充分的临床证据支持。

IDEAL-AF研究旨在评价，在持续性房颤合并LVZ患者中，与单纯PVI相比，PVI联合LVZ消融对节律结局、房颤相关健康状态及生活质量指标以及安全性的影响。

研究设计

IDEAL-AF是一项前瞻性、多中心、单盲、随机对照临床试验，在瑞典5个消融中心开展。研究纳入年龄≥18岁、心电图记录为持续性或长程持续性房颤、首次接受导管消融治疗的患者。主要排除标准包括左心房直径＞55 mm、既往房颤消融或左心房手术史、NYHA分级Ⅳ级心力衰竭（心衰）及可逆性房颤病因等。

所有患者首先接受射频导管PVI，随后进行左心房电压标测。对于发现LVZ≥ 3.0 cm²的患者，进一步进入随机阶段，按照1∶1比例分配至PVI联合LVZ消融组或单纯PVI组。LVZ定义为连续面积≥ 3.0 cm²且双极电压< 0.5 mV的低电压区域。随机化按照性别及LVZ面积进行分层。LVZ消融组根据低电压区域分布采用个体化消融策略，并通过术中起搏验证消融效果。

主要终点为12个月时，经1次或2次消融术后（首次消融后6个月内允许再次消融），在停用抗心律失常药物（β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂除外）情况下无房性心律失常（房颤、心房扑动或房性心动过速持续>30s）。次要终点包括单次消融后停用抗心律失常药物情况下无房性心律失常比例、首次房性心律失常复发时间，以及采用房颤对生活质量影响量表（Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life Questionnaire，AFEQT）评估的房颤相关健康状态变化。安全性终点包括90d内操作相关严重不良事件及12个月全因死亡（图4-1）。

图4-1 IDEAL-AF研究患者筛选、随机分组及随访流程

研究结果

研究期间共有936例患者接受PVI及电压标测，其中209例发现LVZ≥ 3.0 cm²并进入随机阶段。最终102例分配至PVI联合LVZ消融组，107例分配至PVI单独治疗组。两组患者中位年龄均为72岁，女性比例分别为52.9%和51.4%，主要人口学特征、基础疾病及房颤相关指标总体均衡（图4-2）。

图4-2 IDEAL-AF研究患者基线特征

主要终点分析显示，12个月时，经1次或2次消融且停用抗心律失常药物后无房性心律失常患者比例，在PVI联合LVZ消融组为67.6%（69例），显著高于PVI单独治疗组37.4%（40例；组间差异30.3%, 95%CI 17.4%-43.2%; OR 3.5, 95%CI 2.0-6.2, P ＜ 0.001）。结果表明，在持续性房颤合并LVZ患者中，与单纯PVI相比，PVI联合LVZ消融可显著提高12个月无房性心律失常患者比例（图4-3）。

图4-3 IDEAL-AF研究主要终点：12个月无房性心律失常比例

次要终点分析显示，单次消融后无抗心律失常药物治疗下首次房性心律失常复发时间在PVI联合LVZ消融组延长（HR 0.40, 95%CI 0.30-0.60, P < 0.001）。亚组分析显示，不同基线特征患者治疗效果总体一致（图4-4）。安全性方面，两组严重不良事件发生率总体相近，未观察到增加LVZ消融相关严重安全事件的趋势。

图4-4 IDEAL-AF研究次要终点及AFEQT结果

研究结论

IDEAL-AF研究显示，在持续性房颤合并LVZ患者中，与单纯PVI相比，PVI联合个体化LVZ消融可提高12个月无房性心律失常患者比例，改善健康相关生活质量，且未增加严重不良事件风险。对于存在明显LVZ的持续性房颤患者，在完成PVI基础上进一步实施LVZ指导的个体化消融可能带来额外临床获益。

专家点评

IDEAL-AF研究是一项针对持续性房颤合并LVZ患者开展的前瞻性随机对照研究，为评价LVZ指导的个体化基质消融策略提供了较高等级的临床证据。该研究并非针对所有持续性房颤患者进行额外基质消融，而是在完成PVI后通过左心房电压标测识别存在LVZ的患者，再比较联合LVZ消融与单纯PVI的治疗效果，因此更加聚焦于具有明显左房异常电生理基质的持续性房颤患者这一目标人群。

这一研究设计具有重要意义。持续性房颤患者的心房重构程度存在明显异质性，LVZ作为反映心房异常电生理基质的指标，为识别可能从额外基质消融中获益的人群提供了一种客观依据。既往研究中，针对持续性房颤进行广泛基质消融的策略并未始终获得一致结果，而IDEAL-AF通过预先识别LVZ并实施个体化治疗，为评价基质指导消融策略提供了更明确的研究框架。

需要注意的是，IDEAL-AF的结果仍应结合研究人群特点进行理解。该研究纳入的是首次接受导管消融、存在较大范围LVZ的持续性房颤患者，因此研究结论不能简单推广至不存在LVZ或LVZ范围极小的持续性房颤患者。此外，LVZ采用电压标测进行定义，虽然能够反映局部异常电生理特征，但并非组织学纤维化的直接测量指标，其评估仍可能受到标测技术和操作因素的影响。

同时，该研究的LVZ消融采用个体化策略，虽然更符合临床实践，但不同患者接受的具体消融范围和方式可能存在差异。此外，研究采用间歇性心律监测，而非持续性植入式监测，因此无症状房性心律失常复发可能存在低估。12个月随访时间也主要反映短期至中期疗效，长期节律维持效果仍需进一步观察。

从临床实践角度看，IDEAL-AF提示持续性房颤消融策略可能需要更加关注患者自身心房基质特征。对于合并明显LVZ的患者，在完成PVI基础上增加LVZ消融可能进一步改善节律控制效果，但如何结合LVZ范围、位置以及患者整体风险特征选择最佳治疗方案，仍需要更多研究进一步明确。

总体而言，IDEAL-AF为持续性房颤合并LVZ患者的基质指导消融提供了随机研究证据。该研究提示，术前或术中识别左心房低电压区域，有助于进一步优化患者筛选和治疗策略。未来长期随访及更多不同人群研究，将进一步明确LVZ指导消融在持续性房颤管理中的长期临床价值。