32岁孕妇突然腹痛!小心误诊了!

2020-04-03 网络 网络

妊娠合并浆膜下子宫肌瘤蒂扭转1例

病例报告

患者32岁,G2P0,因停经23+6周,突发下腹痛1天于2019年7月23日入院。患者平素月经规律,末次月经2019年2月7日。

患者既往行超声检查提示:子宫左侧壁子宫肌瘤,大小5*7cm。

今日行超声提示:右下腹患者所示处可见低回声,大小8.0*5.2cm,边界清,形态规则,回声不均匀,与子宫壁紧邻,似见相连,内见少量液性暗区,范围1.4*0.7cm。

超声诊断:右下腹低回声,目前考虑子宫肌瘤可能,不除外肌瘤蒂扭转或变性可能。查体:中期妊娠腹型,腹部可扪及不规律宫缩,间隔2-3min,持续约10s,胎心130次每分,下腹肌紧张,右下腹可触及固定范围内压痛、反跳痛。

拟诊为:妊娠合并肌瘤蒂扭转。

遂当日于急诊行腹腔镜探查术,术中见:子宫增大如孕5个半月大小,大网膜与侧盆壁膜状粘连,子宫前壁可见一浆膜下带蒂肌瘤,蒂部扭转720°,肌瘤表面呈紫黑色,双附件区未见明显异常。分离粘连,分次钳夹、电凝肌瘤蒂部,将肌瘤置于取瘤袋中取出腹腔。止血、放出腹腔积气、缝合切口,术毕。

术后见肌瘤结节质硬,剖面可见漩涡状结构。

术后诊断:

1.浆膜下肌瘤蒂扭转;

2.中期妊娠,先兆流产。术后予患者硫酸镁、阿托西班抑制宫缩、抗生素预防感染,1周后患者切口愈合良好,出院。

讨论分析

针对妊娠期急腹症,常见妊娠合并肌瘤红色变性较多,而妊娠合并肌瘤红色变性治疗主张镇静、止痛、抑制宫缩等保守治疗为主,本例易误诊为妊娠合并肌瘤变性。患者以突发下腹痛为主诉入院,结合患者既往超声检查结果:子宫左侧壁肌瘤5*7cm,以及本次患者下腹痛位置,考虑左右位置转换可能由于带蒂浆膜下肌瘤扭转所致,虽然超声无法排除肌瘤变性,由于查体出现较明显压痛、反跳痛、肌紧张,存在外科干预指征,遂行腹腔镜下子宫肌瘤切除术,本例确诊依靠于腹腔镜手术及术后病理回报。

妊娠合并肌瘤蒂扭转的诊断,必须首先确定是否为妊娠合并子宫肌瘤。如果妊娠前已发现子宫肌瘤,这种情况诊断一般不困难;如果妊娠前并不知患者有子宫肌瘤,诊断则有一定困难。困难程度往往取决于肌瘤大小、部位、类型以及妊娠月份等。(1)而本例患者肌瘤大小5*8.2cm,腹腔镜术中见位于前壁,但患者为中期妊娠,子宫增大较早孕期明显,故较早孕期肌瘤不易触及。而患者孕前及早孕期多次超声检查提示为子宫左侧壁肌瘤,这为本例妊娠合并肌瘤蒂扭转诊断提供一定依据。同时,本例患者需行腹部超声,主治医师应详细询问病史,对妊娠合并急性阑尾炎、烂尾残端炎症进行鉴别诊断。

妊娠合并浆膜下肌瘤蒂扭转并不常见,2009年汪平报道一例妊娠20周浆膜下肌瘤蒂扭转并嵌顿,剖腹探查术剔除扭转的浆膜下肌瘤(2),2018年唐雨等人报道1例妊娠 8周 急性子宫肌瘤蒂扭转,行腹腔镜检查剔除浆膜下肌瘤(3)。无论选择何种手术方式,只要结合患者孕周选取合适切口位置,可避免流产、胎死宫内、子宫坏死的不良结局。

本病的预防在于:

(1)育龄期妇女孕前常规超声筛查。

(2)孕前对较大浆膜下肌瘤行子宫肌瘤剔除术。

(3)孕期产检对肌瘤的大小、位置进行定期超声检查。

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