这样的胃息肉你见过吗？

【病史】

患者男性，65岁，主因“上腹隐痛不适数月，间断恶心、呕吐一天”，就诊我院。患者于入院前数月开始常感上腹隐痛不适，有早饱、呃逆、反酸等伴随症状，进食后可加重，二便正常，无其他不适。入院前一天开始感恶心、呕吐、呕吐2次，均为胃内容物，内有少量咖啡渣样物，门诊以“呕吐待查“收住。既往史有支气管哮喘病史，余无特殊。

【实验及影像学检查】

实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、甲状腺功能、C反应蛋白（CRP）、男性肿瘤全套等检查均未见明显异常。

影像学检查：全腹B超、胸部CT均未见明显异常。

【内镜及病理检查】

内镜检查：胃窦移行区前壁可见一Ip型黏膜隆起，大小约7cm×5cm大小，表面分叶状改变，顶端略糜烂，食管可见条形糜烂，于贲门、胃体等黏膜未见明显异常（图1）。

内镜诊断：反流性食管炎，胃巨大息肉，Hp(+)。

图1 内镜检查图

病理检查：切除标本，表明糜烂、小血管增生显著，腺体拉长、扩张呈囊性、伴扭曲、肠化、间质水肿，散在炎性细胞浸润，部分区域腺体增生密集呈球形异形增生，符合胃幼年性息肉病，伴部分区域腺体球形异型增生、蒂部干净（图2）。

图2 病理图片

【诊断及治疗过程】

患者常规胃镜前准备，因拒绝无痛胃镜，检查前20min肌内注射地西泮10mg，调整胃镜角度，充分暴露息肉，选择并安装好尼龙圈，经内镜活检道插入尼龙圈套扎器，其在内镜视野下出现后伸出尼龙圈，套住息肉根部，右手缓慢用力收紧尼龙绳，左手将尼龙绳套扎器随着右手的力量逐渐回收外鞘管，右手收到直至息肉表面变为紫色。停留1min观察息肉表面无出血后释放尼龙圈，收回圈套器导管完成套扎，息肉取石网篮回收送检。

【诊断及治疗探讨】

1. 患者息肉巨大，预估基底部有较粗血管，为避免术后出血，1∶10000肾上腺素盐水1m注射，但亦有观点认为，注射肾上腺素盐水会导致组织水肿疏松，尼龙绳套扎不扎实，后期随着组织肿胀消退，尼龙绳套扎张力可能会进一步下降，导致因血管结扎不牢而引发出血。但目前未有确凿的对照研究证实。

2. 尼龙绳释放时，需有经验的护士密切配合，需缓慢收紧，观察息肉因缺血而呈紫色后释放，避免释放过早、基底部较粗血管套扎不充分致出血。

3. 尼龙绳释放后，于套扎上方约0.5cm处圈套器电切除息肉，不可距离过近，若紧贴于尼龙绳上方进行圈套器电切处可能导致组织因电灼热脱水，从尼龙绳套扎处脱圈，致出血。

4. 组织回收，本例巨大胃幼年息肉切除组织因标本过大，先后试用异物钳、五钉爪，圈套器回收，或因钳夹不充分或至咽喉部患者呕吐反射，组织掉回胃腔，均告失败，后用取石网篮将组织置于网篮内相对固定，将组织标本顺利完整取出。故过大的标本回收时应根据具体情况选择回收器械。尤其患者无麻醉情况下，应保证回收标本器械对标本的掌控稳妥，否则过咽部时可能因患者反射性呕吐致标本脱落，引发窒息等意外。

从病理学的角度，胃息肉主要有下面几种（见图3）：

图3 胃息肉病理分型

尽管如图3所述胃息肉类型较多，但多数报道还是以胃底腺和增生性息肉为最多见，其他类型少见或罕见。

所谓幼年性息肉病即是以胃肠道多发性幼年性息肉为特征的一种少见疾病，发病率大约为1/100000，幼年性息肉常见于儿童，是儿童胃肠道息肉的常见类型，且大多数分布在结直肠，胃内罕见，成人幼年性息肉所占比例较低。胃内幼年息肉最好发的部位是胃窦，目前倾向接受Jass等提出的诊断标准：

1. 结肠或直肠幼年性息肉数量＞5枚；
2. 整个胃肠道都有幼年性息肉分布；
3. 患者有幼年性息肉病家族史而不论息肉数目.

以上标准满足任意一条即可做出诊断。

单个幼年性息肉常表现为上皮内的不典型增生，以及明显的腺瘤状生长，而幼年性息肉病息肉数量通常在20~200个，息肉大小约5~50 mm，肉眼观察呈红色或棕红色，形状通常为圆形或椭圆形，表面可有糜烂或溃疡，多有蒂或亚蒂，观察切面可呈囊状改变。病理特征性表现是囊性扩张的腺体衬有高柱状上皮，固有层细胞增生并有多种炎性细胞浸润。息肉内可伴有不典型增生或腺瘤样增生区。

单发的幼年性息肉一般认为恶变风险很低，也不需要更进一步的检查，该患者建议进一步肠镜检查，患者因身体原因，暂不愿检查，目前随访中无不适。