又一名医生猝死,猝死为何不可预料?

2015-04-14 杨进刚 中国循环杂志

近日,友谊医院心外科李大连医生猝死。举国医生悲怆。 而根据最近媒体报道,很多医生都在工作岗位上猝然倒下,不少名人和企业高管猝死。 非常多的人问:猝死能够预防吗?猝死之前究竟有没有不正常的表现? 猝死的医生、名人们肯定不是因为有不舒服的症状不去看病,也不是没钱看病。这些人绝大多数死于冠心病,而是冠心病这种病本身就有突发性和不可预料的特点。 顾名思义,猝死就是出乎意料的突然死亡

近日,友谊医院心外科李大连医生猝死。举国医生悲怆。

而根据最近媒体报道,很多医生都在工作岗位上猝然倒下,不少名人和企业高管猝死。

非常多的人问:猝死能够预防吗?猝死之前究竟有没有不正常的表现?

猝死的医生、名人们肯定不是因为有不舒服的症状不去看病,也不是没钱看病。这些人绝大多数死于冠心病,而是冠心病这种病本身就有突发性和不可预料的特点。

顾名思义,猝死就是出乎意料的突然死亡。猝死的特点就是突发和难以预料。如何预防猝死是世界难题。想一想,如果能预料了,还能叫猝死吗? 


我国三分之二的急性冠心病患者死亡

美国有一项研究表明,若突发冠心病,首次表现为猝死或者心肌梗死人将占到一半左右。具体而言,若10个人首次发作冠心病,就会有一个人为猝死,四个人表现为心肌梗死,五个人表现为心绞痛。

安贞医院一项研究则表明,我国突发急性冠心病的患者中,死亡率高达67%。一半左右死于医院的急诊科和病房,另一半人根本到不了医院,别提什么抢救的机会了。

67%的急性冠心病发作患者死于院前

在其中,在发病后1小时内猝死者占三分之一,发病后24小时内死亡占了75%左右。充分证明了冠心病突发的危害性。

其实,中国近期猝死的名人和医生正是反映了我国冠心病迅猛上升的趋势。35岁以上男性冠心病死亡率年增长率为5.0%,女性为3.7%。

我国城乡居民死于急性心肌梗死的增长趋势


相当多的人在猝死前没有表现

虽然在发生意外后,80%的人都能发现冠心病的证据。但相当一部分人在生前是“正常人”,看起来都没什么问题,没有冠心病的症状,也没有在医院被诊断为冠心病。


那为什么看起来好好的人突然就不行了呢?

冠状动脉狭窄或完全堵塞后,心脏表现为心肌缺血或坏死,才会有症状,表现为胸闷、胸痛或胸口不适。一般来讲,狭窄的严重程度要在70%以上,才会有症状。

但是,研究发现,在发生心肌梗死时,68%的人,也就是三分之二左右的人,发病时冠状动脉的狭窄不足50%,这些人在发病之前不会有症状。

发生心梗时,三分之二冠状动脉的狭窄程度不足50%,没有症状


冠心病突发不取决于冠状动脉的狭窄程度

冠心病发作有两种机制,心肌梗死和猝死可以叫急性冠心病,还有些人经常一活动就犯心绞痛,但不得心梗,虽然冠心病时间很长,但活得还好好的,这类叫慢性稳定性心绞痛

这两种机制最主要的区别就是冠状动脉狭窄处的上面的那层膜,又叫纤维帽。膜下面是斑块,其实就是动脉粥样硬化。膜是否稳定,决定了患者是否发生心肌梗死或者猝死。


纤维帽是否稳定决定了血管是否会发生意外

膜越薄,就越容易破裂。我们经常所说的血管是否脆弱,实际上就是指血管管腔内的膜是否容易破。

很多中青年人,虽然有动脉粥样硬化,但还没有达到狭窄非常严重的地步,但是纤维帽一旦破裂,此处马上会有血小板聚集,形成血栓,加重狭窄,甚至使冠状动脉完全闭塞,导致急性心肌梗死,甚至发生猝死。

冠状动脉发生意外的示意图。纤维帽破裂后形成血栓,已堵住部分管腔

事实上,这种急性冠心病发作不取决于狭窄程度,而取决于纤维帽是否稳定。很多人在猝死之前由于狭窄不严重,没有症状,一旦发作,就会出现心肌坏死,之后可能发生致命性的心律失常,比如室颤。这时心脏跳动的节律完全紊乱,心脏失去了射血功能,就像下面这张心电图。

一张心室颤动的心电图

此时最好的办法就是电除颤,就是电影上常常看到的那样。室颤超过4分钟会发生脑死亡,8分钟就是心跳恢复了,脑子功能也不能恢复。

为什么狭窄不重也会有纤维帽的破裂?主要是因为在动脉粥样硬化的发展过程中,斑块,也就是粥样硬化是向外长的。这样能够保障管腔的通畅,但给我们评价危险造成了困难,因为这样的人不会有症状,不会给人以危险的信号。

很多人都以为,现在医疗条件好了,有病到医院不开刀,放个支架就好了,再严重点可以做搭桥啊。殊不知,很多人可能根本就没有机会放支架。

动脉粥样硬化的进展是无声无息的

动脉粥样硬化适于儿童,我国早年有资料表明,30、40岁的青年就有40%以上的人有动脉粥样硬化了。

我国人群动脉粥样硬化情况,40岁的人已有相当程度的动脉粥样硬化

但动脉粥样硬化的进展是无声无息的,一旦急性冠心病发作,就会要人命。

这个年纪的人一定要戒烟、适量运动、健康饮食,如果有高血脂、高血压糖尿病等心血管的危险因素,就需要控制,这些对于预防心脏性猝死十分重要。

而已经确诊冠心病的人,一定到医院按正规的冠心病的二级预防措施规范用药。

目前治疗冠心病的所有手段都是围绕着斑块上纤维帽的稳定和斑块大小来进行的。比如:用他汀让帽子稳定,阿司匹林防止血栓形成,降压减少血流的冲击,戒烟稳定斑块,新鲜蔬菜、水果和运动等减少动脉粥样硬化等。介入治疗把斑块压扁,搭桥则是绕过斑块,另建一条通路。
  

目前所有治疗都是围绕着纤维帽的稳定和斑块的大小进行的

院外猝死能否抢救成功取决于救治体系

那有人问了,一旦发作了怎么办,那就是有胸痛尽快去医院,不要忍着。我们医院的研究表明,有53%的猝死发生在家中,12%的人猝死在去医院的途中。因此,要去医院的话,应该叫120或999,万一在路上出事儿,也能得到救治。

美国在医院外发生心源性的猝死,其抢救成功率能超过20%,而我国还不到1%。主要的原因就是美国相当一部分公众遇到发生意外的人,能够紧急施救,院前急救系统能够快速转运至医院。我国由于公众不会急救,如果等到急救车来,黄瓜菜都凉了啊。中国这道路,多堵啊。

因此,发生意外的人能否成为“幸运儿”,主要取决于社会的这个综合防治体系是否有效,医院的救治水平再高,不能活着到达医院,也是没戏。

鉴于我国的院前急救水平还很薄弱,自己做好预防最重要:一是健康的生活方式无比重要,怎么强调都不过分;二是有心血管病的危险因素,一定要纠正;已经有了冠心病的患者,则应坚持规范的药物治疗;若发生过猝死,侥幸的生存下来,可以考虑ICD治疗。

有些人没有不舒服,抽烟喝酒、大吃大喝,血压高了不管,血脂高了不顾,对自己的身体满不在乎,说不定就有可能发生意外。

请记住,我们每个人都可能会在没有征兆的情况下,发生意外。

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