子宫切除术后输卵管脱垂的诊断和处理
2019-07-10 赵广娜 健康界
妇科手术后发生脱垂的器官按照发生几率的排列有，小肠、网膜、输卵管和结肠。今天重点讲一下输卵管脱垂。输卵管脱垂是子宫切除术后的一种少见并发症，可认为是一种疝，在腹腔与阴道之间存在相通，发生于子宫切除后最初几个月内，称为早期脱垂，发生在全子宫切除术后多年，称为晚期脱垂。子宫切除术后输卵管脱垂发生率在1902年Pozzi首次报道了2例输卵管脱垂；输卵管脱垂的形成在阴式或腹式全子宫切除术后的比例超过3：1
妇科手术后发生脱垂的器官按照发生几率的排列有，小肠、网膜、输卵管和结肠。今天重点讲一下输卵管脱垂。输卵管脱垂是子宫切除术后的一种少见并发症，可认为是一种疝，在腹腔与阴道之间存在相通，发生于子宫切除后最初几个月内，称为早期脱垂，发生在全子宫切除术后多年，称为晚期脱垂。
子宫切除术后输卵管脱垂发生率
在1902年Pozzi首次报道了2例输卵管脱垂；
输卵管脱垂的形成在阴式或腹式全子宫切除术后的比例超过3：1；
Ramin SM等人的研究发现，65%的输卵管脱垂发生于腹式全子宫切除术后；
PiacenzaJM等人报告，子宫切除术后输卵管脱垂的发生率为1.3%，其中66.5%发生于阴式全子宫切除术后；
2011年De Clippel K等人一项研究发现，8444例接受子宫切除的女性，17例患者出现FTP，FTP的发生率为0.20%，发生于子宫切除术后2周至9年；
2006年樊庆伯等人收集1983年1月至2005年8月行各类子宫全切除术7949例患者的资料，研究发现，子宫切除手术后共发生FTP9例，发生率为0.11%，其中开腹子宫全切除术后发生5例，发生率为0.08%（5/6229）；阴式子宫全切除术后发生4例，发生率为0.51%（47/80）；腹腔镜辅助阴式子宫全切除术后无一例发生FTP。
2015年孟凡峰等人对子宫切除术后发生FTP进行研究，结果发现4210例患者中，术后诊断为FTP者31例（0.74%）。其中3595例行腹式子宫切除术患者FTP23例（0.64%），615例行阴式子宫切除术患者中FTP8例（1.30%），两种术式的FTP发生率比较，差异无统计学意义。
子宫切除术后输卵管脱垂病因
最常见的原因包括：
1. 将附件残端、围韧带残端缝合于阴道残端，将输卵管拉至阴道残端；
2. 阴式残端的缝合不严密，未行阴道残端腹膜化；
3. 阴道残端开放或放置引流管等导致引流开口较大；
5. 拔除引流管时，将伞端带出。
危险因素包括低龄、肥胖、贫血、炎症等。
子宫切除术后输卵管脱垂症状和体征
症状包括常见症状和罕见症状
常见症状
1.阴道排液
2.下腹部疼痛
罕见症状
1. 性交困难和性交疼痛
2. 接触性出血
3. 性交时排便
4. 性交后气腹
5. 输卵管妊娠
体征
1. 阴道残端出现息肉样的粉色赘生物突起，如舌状或酷似息肉状；
2. 阴道检查触诊或牵拉时出现下腹疼痛；
3. 阴道顶端可触及触痛包块。
RaminSM等人报告，子宫切除术后输卵管脱垂，44%患者出现性交困难，39%患者出现阴道出血。33%患者出现阴道排液，28%患者出现腹部疼痛，但仍有28%患者无症状。
症状通常出现于术后3周至6个月，也可出现于术后数年，最长达2年；
子宫切除术后至输卵管脱垂诊断的时间平均为12个月（6至72个月）。
北京协和医院子宫切除术后至输卵管脱垂诊断的时间中位数为46天（14天至15个月）。
北京协和医院收治的9例患者
9例患者中，3例患者无症状，6例患者出现临床症状；
3例患者妇科检查时阴道残端发现输卵管伞端，6例患者阴道残端发现类似肉芽组织；
所有患者经阴道切除，局部烧灼，病理证实为输卵管组织；随诊未见复发病例。
子宫切除术后输卵管脱垂诊断与鉴别诊断
诊断
在阴道残端作细胞学涂片检查，发现典型输卵管上皮细胞（即纤毛细胞和小柱状细胞）有助于诊断输卵管脱垂，但不能作为确诊方法；
组织活检发现输卵管的皱襞，输卵管管腔粘膜上皮细胞以及管壁的平滑肌纤维，是确诊的依据。
鉴别诊断
肉芽组织：阴道残端肉芽组织质软易错失摘除，无牵拉痛，病理组织学为炎性肉芽组织，缺乏输卵管结构。当烧灼输卵管伞端时患者会出现剧烈疼痛，根据该症状亦可与肉芽相鉴别；
输尿管阴道瘘和膀胱阴道瘘：静脉肾盂造影和膀胱注入美蓝液；
手术造成的增生息肉组织，恶性病变如阴道腺癌、输卵管腺癌、血管粘液瘤、阴道腺病、子宫内膜异位症、大网膜脱垂等相鉴别。
子宫切除术后输卵管脱垂治疗
1. 选择经腹、经阴道或腹腔辅助阴道手术3种方式；
2. 原则是切除脱垂的输卵管，修补覆膜阴道瘘孔。
3. 最初报告输卵管脱垂的治疗方法是采用硝酸银烧灼；
4. 单纯切除部分脱垂输卵管或烧灼远端处理输卵管脱垂，复发率高；
5. 最常采用的方法是自阴道高位结扎，切除脱垂的输卵管并缝合阴道残端。
子宫切除术后输卵管脱垂预防
1. 术前、术后有效治疗贫血，术中操作轻柔，，减少出血；
2. 全子宫切除术中行输卵管同时切除是预防该并发症发生的最好选择：对于绝经后的患者应建议同时行附件切除；
3. 若保留附件，应将附件固定于盆腔侧壁围韧带的高处；
4. 子宫切除时应尽量避免经阴道放置引流管，最好经腹壁放置。
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