病例分享：这个结节并不大，但我仍建议其切了，哪个细节信息使我认为它该切？

前言：肺结节是微浸润性腺癌许多时候是较为合适的手术时机，但又也不全是，手术与否要具体情况具体分析，有时甚至切出来并没到微浸润性腺癌，只是原位癌或不典型增生，但我也有建议人家切了的。如何决策，如何决定手术还是随访，这既要看术后病理，也不一定全看术后病理，我一直强调“风险”高低才是重要的因素。今天分享的这个病例结节不大，我建议其切了，病理最后出来是微浸润性腺癌，那么我们是怎么考虑，又是为何建议其切除呢？

病史信息：

主  诉：体检发现肺结节2年余。

现病史：患者2年前当地医院体检行胸部CT平扫提示肺结节（具体报告未见），当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难等不适。当时当地医院就诊，门诊随访复查。2月前患者再次至当地医院就诊，复查肺结节靶向三维重建提示左肺下叶背段GGN（较前相仿），考虑AIS或MIA可能，未进一步诊治。今来我院就诊，目前无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难等不适。门诊拟“肺部阴影”收入院。

影像展示与分析：

病灶出现，位于左下叶背段，上图看上去密度不纯，有部分实性成分，整体轮廓与边界较清。

灶内有血管穿行，磨玻璃成分也明显，而且磨玻璃部分与正常肺组织之间界限清楚。

实性成分明显，占比也不算少。

实性点状的应该是血管穿行的横截面，连续层面上看，这血管是进入病灶并散来来的。

病灶表面稍显毛糙，血管进入明显。边上的细支气管有扩张。

病灶虽小，但表面欠光滑，也不平，血管进入明显。

磨玻璃成分的瘤肺边界清楚。

上图是边缘部分的少许磨玻璃成分。

临床考虑：

1、诊断问题：结节检查发现已经2年，随访无好转且呈混合密度，其中的实性部分在连续层面上看，是血管进入并异常增粗并散开来的。磨玻璃成分瘤肺边界清楚。所以是较为典型的肿瘤范畴的结节。

2、手术与否：病灶虽小，但因为血管进入与异常增粗，有一定风险，倒不是说不马上开刀就会转移，但估计在不久的将来仍不得不手术。而从其位置来讲，此结节离胸膜不算远，若定位后局部楔形切除是可以的，那么切除创伤小、恢复快，既去除病灶又明确诊断。利弊权衡仍可能是利大于弊的，当然是否切除还要看患者自己的意愿，如果暂不手术，半年要复查随访。

最后结果：

患者考虑后决定接受手术切除，入住杭州市第一人民医院胸外科，由叶建明团队接诊为其进行了单孔胸腔镜下微创手术。

术前定位用医用胶，打在胸膜与结节之间。

病灶剖面观为灰白质硬组织，没有包膜，肉眼看也是像恶性的。

病理结果：微浸润性腺癌。淋巴结采样阴性。

感悟：

我们其实也有许多考虑微浸润性腺癌仍建议其随访的，但今天这个事后证明是微浸润性腺癌的却建议其手术，要在术前直接从影像看出病理的亚型，当然是无法做到很准确的。因为本身影像是存在交叉的，类似的影像表现可以是不典型增生，也可以是原位癌，也可以是微浸润性腺癌，甚至有的会是浸润性腺癌贴壁型，即使最后连纯磨表现的病理是浸润性腺癌腺泡型的也不少见。所以是否手术过分着眼于术后病理并不妥当，而要从密度纯不纯、随访有没有进展，风险高低方面来考虑，这才更符合临床思维的决策。