WHO:免疫性疾病女性患者的避孕选择

临床中经常会遇到免疫性疾病，尤其是较多的弥漫性结缔组织病[例如，系统性红斑狼疮(Systemiclupuserythematosus，SLE)和抗磷脂抗体综合征(antiphospholipidsyndrome，APS)等]主要累及育龄期女性，这些患者多因免疫性疾病活动或正服用免疫抑制剂而不能怀孕，常须采取措施避孕，如何安全有效地避孕是近年来的热点问题。本文介绍这些女性患者该如何选择合适的避孕措施。

常用避孕措施及其与免疫性疾病的关系

宫内节育器

宫内节育器(IUD)以其有效、依从性好及无血栓形成风险等优点而备受我国女性青睐，尤其适于月经正常且须长期避孕的女性。以往使用的不锈钢圆形避孕环可避孕20年左右，但其脱落率和带环妊娠率高。

第二代IUD(带铜IUD)避孕效果较好，有效期10年，脱落率和带环妊娠率均较低，但使用者经血量多和痛经发生率较高。新上市的含左炔诺孕酮IUD主要作用于局部，避免了激素导致的全身不良反应，最大优点是可以使使用者经血量减少75%，尤其适于月经量过多者。但使用的前3个月内可有不规则阴道流血，1年后20%使用者可能出现绝经，且使用年限短(5年)。使用IUD的禁忌证包括异位妊娠史、妊娠、盆腔炎、不明原因阴道流血、子宫或宫颈肿瘤。相对禁忌证包括性伴侣多、伴严重免疫缺陷病或长期大量使用免疫抑制治疗者。

激素避孕

根据使用方式可将激素避孕药分为口服、外贴、肌肉内注射、皮下和阴道栓等制剂，其中由于口服制剂方便可靠、不影响性生活、可改善月经紊乱、预防卵巢癌和子宫内膜癌、降低急性盆腔炎风险、提高骨密度及停药后即可恢复生育等优势，因此目前临床应用较为广泛。

临床多推荐使用短效的雌、孕激素复方口服制剂，该类避孕药尤其适于有痛经和月经量过多的40岁以下女性。与第一代和第二代复方口服制剂相比，第三代复方口服制剂的雌激素量更低(仅20~35μg)，且孕激素的选择性作用更高。

低剂量雌激素可明显减少血栓形成、恶心、乳房胀痛和呕吐等不良反应，而新型孕激素(如去氧孕烯、诺孕酯、孕二烯酮等)的雄激素样作用(包括增加体重和升高胆固醇等)明显降低，其中屈螺酮(螺内酯类似物)还有一定的抗雄激素样作用。但这类制剂仍有一定的诱发血栓形成风险，因此其绝对禁忌证包括：年龄大于35岁的吸烟者;有血栓、脑血管或冠状动脉疾病史者;难以控制的高血压患者;有血管并发症的糖尿病患者;遗传性血栓形成倾向者。此外，妊娠、急(慢)性肝炎和肾炎、雌激素依赖性肿瘤(如乳腺癌)等也是其绝对禁忌证。相对禁忌证包括伴高脂血症、偏头痛和长期不活动者。肥胖是服用该类避孕药诱发血栓形成的危险因素(风险增加10倍)，故肥胖患者亦应慎用。为预防术后静脉血栓形成，服用这类避孕药的患者应在术前6周停止服药，并且手术期间可预防性地使用肝素。

仅含孕激素的口服避孕药多用于对雌激素有禁忌证的女性或作为紧急避孕药使用。这类制剂不诱发血栓形成，但反复长期使用可引起月经紊乱和雄激素样作用。

甲羟孕酮(长效避孕药，每3个月肌肉注射1次)的疗效优于口服孕激素避孕药，其优点是不降低糖耐量，不引起高血压和高胆固醇血症，但该药仍可能导致不规则阴道流血、体重增加等不良反应，且停止用药后若想恢复生育需要较长时间。

其他措施避孕

其他避孕措施包括安全期避孕、输卵管绝育手术和外用屏障避孕等，其中，安全期及外用屏障避孕被认为是免疫性疾病患者最安全的避孕措施。但由于免疫性疾病患者受多种因素影响，月经和排卵常不规律，安全期避孕易导致失败，而严重关节炎患者难以把阴道隔膜放入阴道内，故亦不适用。避孕套的使用无禁忌证，尤其适于有多个性伴侣或性病患者。绝育手术作为永久性避孕措施，特别适于不再生育或因病不能生育者。

避孕措施的选择

抗磷脂抗体综合征(APS)当同时出现以下2种以上危险因素时，APS患者发生血栓的风险明显增高，包括：①先天性第Ⅴ因子、凝血酶原和亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变;②蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ缺乏;③吸烟;④服用含雌、孕激素的复方避孕药。因此，已有遗传性促凝血危险因素、长期卧床不活动或吸烟的APS(中、高滴度抗磷脂抗体)患者应避免用含雌、孕激素的复方避孕药，但这类患者可选择仅含孕激素避孕药，且使用时须在每天的同一时间服用。1年仅用4次长效避孕药甲羟孕酮避孕的患者依从性可能更好。甲羟孕酮和左炔诺孕酮IUD因可明显降低月经量，故尤其适合于服用华法林的女性。

系统性红斑狼疮(SLE)雌激素有免疫激活作用，可引起SLE患者病情活动。服用含雌激素避孕药者发生SLE的风险略有增加，尽管有病例对照研究并未证实该结论，但这可能与对照研究的设计、患者选择及评估疾病复发方法的不同有关。两项较大规模的随机临床试验结果显示，口服避孕药不增高抗磷脂抗体阴性的稳定期SLE患者的疾病活动风险，但这两项研究均把抗磷脂抗体阳性的患者排除在外。因此，建议在用口服避孕药前进行抗磷脂抗体的筛选，同时避免使用含雌激素量较高的贴剂型激素避孕药。含孕激素(屈螺酮)的避孕药易导致高血钾，故肾功能不全的SLE患者使用时应严密监测血钾水平。活动期SLE患者推荐使用屏障避孕或口服仅含孕激素避孕药。此外，须注意的是长期使用甲羟孕酮可能会使骨密度减低的风险增高;而免疫抑制剂使用量较大或使用时间较长者不建议使用IUD，因其有诱发感染的风险。

类风湿关节炎(RA)RA患者在妊娠期的关节症状可得到改善，但分娩后疾病复发的风险增高，这提示雌、孕激素可能对缓解RA关节症状有益。早期研究发现，正在服用避孕药者发生RA的风险减少50%，但也有研究未显示这种保护作用，因此目前对避孕药是否降低RA风险仍有争论。口服避孕药不影响RA患者病情，甚至可缓解病情的严重性，故患者可使用含雌、孕激素口服剂型或贴剂剂型避孕药。理论上，RA患者使用第二代避孕药(含较多有雄激素作用的孕激素)更合适，因其更能发挥孕激素的雄激素样免疫抑制作用。此外，RA患者可能因关节病变严重而难以完成放置阴道隔膜或阴道环的动作，且长期大剂量使用免疫抑制药者禁用IUD。

其他自身免疫性疾其他自身免疫性疾病病研究显示，静脉用雌激素可缓解系统性硬化症的严重雷诺现象，但口服含雌激素避孕药并不影响雷诺现象发作的频率和严重性。此外，尚无研究显示雌激素对系统性血管炎是否有影响。

■链接

卵巢良性肿瘤患有本病的女性可选用1级的避孕方法包括复方口服避孕药、复方避孕针、单纯孕激素口服避孕药、单纯孕激素避孕针、皮下埋植剂和各种宫内节育器(IUD)。

合并肝脏疾病对于有肝脏疾病的女性患者，应根据不同的病情选择避孕措施。肝功能正常的乙肝病毒携带者，可以应用所有的避孕方法，包括复方类的避孕药。病毒性肝炎或肝炎复其他两种慢性病女性患者的避孕措施选择发者如果以前正在使用复方类避孕药，则可以继续使用;如果以前没有使用过，则不建议使用复方类的激素避孕药。

(摘自WHO《合并基础疾病妇女避孕方法选用的医学标准》)