卵圆孔未闭与脑卒中
2019-04-08 潘俊杰 健康报医生频道
近日，复旦大学附属华山医院心内科主任施海明教授收治了一名中风的28岁年轻姑娘小颜。小颜姑娘很年轻，生活方式非常健康，既不抽烟，也不喝酒，饮食搭配合理，还一直坚持健身锻炼……怎么会“中风”呢？经过仔细检查发现，原来她患有一种先天性心脏病——卵圆孔未闭。她的中风正是与这个2毫米的小“心眼”有关。很快，施主任便给小颜安排了介入手术。在局部麻醉后，将导丝通过股静脉小心顺行至右心房，在放射透视下凭经验耐心地
近日，复旦大学附属华山医院心内科主任施海明教授收治了一名中风的28岁年轻姑娘小颜。小颜姑娘很年轻，生活方式非常健康，既不抽烟，也不喝酒，饮食搭配合理，还一直坚持健身锻炼……怎么会“中风”呢？
经过仔细检查发现，原来她患有一种先天性心脏病——卵圆孔未闭。她的中风正是与这个2毫米的小“心眼”有关。很快，施主任便给小颜安排了介入手术。在局部麻醉后，将导丝通过股静脉小心顺行至右心房，在放射透视下凭经验耐心地找到未闭的卵圆孔，用专门的封堵器堵住小“心眼”。
小“心眼”是什么
卵圆孔，是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，它能使血液从右心房流入左心房，维持胎儿的血液循环。通常，这个卵圆孔在出生后1年内就会自然闭合，如果大于3岁卵圆孔还没有闭合，就是我们说的“卵圆孔未闭”，心脏上因此留下一个小小的“心眼”。根据最新的统计，成年人中约20%～40%卵圆孔不完全闭合，留下一条小裂隙。
受限于医学影像技术，以前人们对于卵圆孔未闭的认识相对较少，但近年来，卵圆孔未闭和中青年隐源性卒中的关系不断被证实。不仅如此，心脏上这个很小的裂隙还与很多成年后的疾病有着不可分的关系，最常见的是中青年不明原因偏头痛、脑卒中等常就诊于神经内科的疾病，严重者甚至可能致残或致死。
最新研究表明，卵圆孔未闭是隐源性卒中的一个重要病因。一般人群中，卵圆孔未闭发生率大约为20%～25%，而年轻和中年隐源性缺血性卒中的卵圆孔未闭比例可高达40%～50%。
小“心眼”怎么使坏
早在1877年德国病理学家Cohnheim就提出卵圆孔未闭与脑卒中相关，但由于当时检查手段所限，难于诊断和证实。近年来，随着医学影像技术的发展，心脏超声检查已经可以清晰显示心脏卵圆孔未闭处骑跨的长血栓，这才使卵圆孔未闭与脑卒中及系统栓塞的关系被广泛关注。
那么，“卵圆孔未闭”到底为什么会导致栓塞呢？
我们知道，静脉血栓的形成在成年人中很常见，深部和浅表静脉系统静息性血栓每年发生率为4%，每次长程飞机旅行发生率就达10%。当深静脉血栓形成的时候，它就像右心房栓子的“弹药库”，每小时都会产生大量的栓子，而这些栓子随血液迁移。
一般情况下，人的左心系统压力高于右心系统，卵圆孔未闭不会引起右向左分流，但在某些特殊情况下，例如：用力排便、憋尿、咳嗽、深呼吸等情况时，右心压力就会增高，左侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向左分流，在这种情况下，患者的静脉血栓就可以从右心通过该缺损进入左心，造成大循环的动脉栓塞，引起反常栓塞。小的栓子会导致脑缺血，引起头痛症状。大的栓子则可直接引起缺血性脑卒中，都十分危险！
小“心眼”怎么诊治
诊断卵圆孔未闭的方法主要包括经胸壁超声心动图（即普通心脏彩超）、经胸壁超声心动图声学造影、经食道超声心动图及声学造影、经颅多普勒超声、发泡试验等。普通心脏彩超对卵圆孔未闭检出率较低，也难以准确测量其大小，有些不明原因卒中患者高度怀疑卵圆孔未闭的，可以经胸壁超声心动图声学造影增加检出率。而
经食管超声心动图可清楚观察房间隔解剖结构，是诊断卵圆孔未闭的“金标准”和首选方法。
治疗方案包括内科抗栓治疗（抗血小板或抗凝）、经皮卵圆孔未闭封堵术和外科卵圆孔未闭闭合术。
内科治疗：
常规治疗方法是内科治疗，美国国家实践指南倾向于首选抗血小板药物治疗。根据2012～2013年的三项随机对照研究得出的阳性结果，2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的《卒中/短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南》，将缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）伴卵圆孔未闭患者抗血小板治疗推荐类别由Ⅱa类提升为Ⅰ类。
介入封堵手术：
经皮放置封堵器是一种微创手术，时间短、创伤小，整个过程只需20分钟左右。近年来随着各种封堵器的发展，2015年RESPECT研究的远期随访结果得出了封堵卵圆孔未闭预防脑卒中复发优于药物治疗的结论。
外科治疗：
外科夹闭术由于需要开胸和心肺转流，创伤大，很少作为标准治疗选项。但如果由于其他原因进行心脏外科手术时，可以同时采用这个方法治疗。
总之，中青年隐源性卒中患者需要常规开展卵圆孔未闭的筛查，并给予相应的抗血小板药物治疗。而一些高危患者，采用介入封堵器手术是预防脑卒中复发较好的策略。
从近年来关于卵圆孔未闭预防脑栓塞事件复发的相关研究看，针对“55 岁以下不明原因脑卒中的患者”筛查卵圆孔未闭的工作应该受到重视，这样可以有效筛查出更多不明原因脑卒中的病因，也有助于有效预防患者脑卒中复发。
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卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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