多种心脏疾病合并肝硬化失代偿期老年患者行乙状结肠癌根治术的围术期管理和多学科诊疗一例
2019-04-23 郑高举 张乐乐 姜蒙丽 上海医学
患者男，70岁，体重69kg，身高168 cm，BMI为24kg/m2。因“大便次数增多1年余，发现结肠肿物6d”，于2017年12月7日入院。外院病理学检查诊断为乙状结肠腺癌，拟入院行腹腔镜乙状结肠癌根治术。患者既往有糖尿病史10年，目前接受精蛋白生物合成人胰岛素注射液（商品名诺和灵30R）早9U和晚11U治疗，空腹血糖控制在6.6mmol/L；有冠状动脉性心脏病（以下简称冠心病）史4年，201
1.病例摘要
患者男，70岁，体重69kg，身高168 cm，BMI为24kg/m2。因“大便次数增多1年余，发现结肠肿物6d”，于2017年12月7日入院。外院病理学检查诊断为乙状结肠腺癌，拟入院行腹腔镜乙状结肠癌根治术。患者既往有糖尿病史10年，目前接受精蛋白生物合成人胰岛素注射液（商品名诺和灵30R）早9U和晚11U治疗，空腹血糖控制在6.6mmol/L；有冠状动脉性心脏病（以下简称冠心病）史4年，2013年行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架植入术，术后接受规律抗血小板治疗，目前已停用抗血小板治疗药物。PCI后至今无胸痛，平素可做简单家务，爬1层楼梯时有胸闷、气喘不适，休息后好转。有肝硬化史2年余，未治疗。2年前有胃出血病史。已戒烟、酒4年。无脑血管意外疾病。
入院诊断：①乙状结肠恶性肿瘤；②冠心病（PCI后）；③2型糖尿病；④肝硬化。入院体格检查：神志清楚，对答切题，血压135/76mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率78次/min；胸廓无畸形，双肺呼吸音对称、听诊清音，未闻及干、湿啰音；心脏叩诊浊音界扩大，心律齐，胸骨左缘第二、三肋间可闻及连续性杂音，肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音亢进；腹软，肝肋下未触及，脾肋下2 cm可触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常（4次/min）。
入院相关实验室检查：血常规检查示三系降低，白细胞计数3.83×109/L，红细胞计数3.59×1012/L，血红蛋白96g/L，血小板计数78×109/L；肝功能异常，丙氨酸转氨酶（ALT）20U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）54U/L（正常参考值为8～40U/L），γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT）202U/L（正常参考值为7～64U/L），总胆红素24.7μmol/L（正常参考值为4.7～24.0μmol/L），直接胆红素10.5μmol/L（正常参考值为0～6.8μmol/L），前白蛋白53mg/L（正常参考值为180～380mg/L），白蛋白27g/L（正常参考值为35～55g/L），白蛋白与球蛋白比值0.71（正常参考值为1.25～2.50），胆汁酸70.7μmol/L（正常值为1.0～10μmol/L），血氨50μmol/L（正常参考值为9.0～47.0μmol/L）；肾功能正常，血电解质正常，糖化血红蛋白5.5%。
辅助检查：心电图检查示左心室高电压，室性过早搏动，ＳＴ段轻度压低；肺功能检查示轻度限制为主的混合性通气功能障碍，总弥散量中度下降，单位弥散量轻度下降；心脏彩色多普勒超声检查示左心室下后壁收缩活动减弱，射血分数0.53，房间隔中部小缺损约5mm，肺动脉高压约52mmHg，左心房增大48mm，二尖瓣轻中度返流；腹部超声检查示肝硬化，脾肿大，腹腔中等量积液。腹部MRI检查：肝脏体积缩小，肝裂增宽，肝脏硬化和脾脏肿大，门静脉高压，食管下端、胃底、左侧腹壁静脉和椎基静脉侧支循环开放，少量胸腔积液（图1）。
图1 腹部MRI检查显示肝脏体积缩小，肝裂增宽，肝脏硬化和脾脏肿大
2.多学科诊疗建议
因患者合并冠心病、肝硬化和营养差等情况，胃肠外科考虑暂缓手术，邀请多学科协助诊治。营养科诊疗建议：患者营养状况差，严重低蛋白血症，营养风险筛查（NRS－2002）评分为5分，存在营养风险，可经口摄食，加强肠内营养。感染科诊疗建议：诊断为自身免疫性肝病，肝硬化（失代偿期），予护肝、利胆、降酶、补充白蛋白和呋塞米＋螺内酯利尿消肿等治疗，经治疗后好转，复查见少量腹腔积液。
麻醉科诊疗建议：诊断为乙状结肠癌，拟行限期根治性手术；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级；合并冠心病（PCI后）、先天性心脏病（房间隔缺损）、缺血性心肌病（糖尿病性心肌病）等多种心脏疾病；肺动脉高压（中度）；糖尿病（胰岛素治疗）；肝硬化（失代偿期），Child-Pugh评分7分。
围术期诊疗关键：①患者的活动耐力为4个代谢当量（MET），NYHA心功能分级2级，Goldman心脏风险指数评分19分，改良心脏风险指数（RCRI）有2个危险因素（缺血性心脏病史、需要胰岛素治疗的糖尿病），围术期发生心、肺、脑血管意外的风险高，加强监测，避免肺动脉压进一步升高，维持心肌氧供与氧耗平衡，避免再发生心肌缺血梗死甚至心搏骤停等心血管意外，以及以血栓为主的围术期脑卒中；②提高并维持组织灌注，避免进一步肝损害，维持水电解质平衡和围术期凝血功能；③实施围术期多模式疼痛治疗，于超声引导下行腹部外周神经阻滞，强化疼痛治疗效果；④实施术中麻醉深度和脑功能监测，预防术后谵妄、认知功能障碍等神经系统并发症发生；⑤实施围术期肺保护和肺功能训练，预防术后呼吸系统并发症发生。
患者经过20d的保肝和营养治疗，状况略有好转，但是各项检验指标仍未明显改善：①血常规仍是三系明显降低，白细胞计数3.3×109/L，红细胞计数3.25×1012/L，血红蛋白89g/L，血小板计数79×109/L；②肝功能检查示转氨酶指标较前好转，但以下指标仍然异常，γ－GGT109U/L，总胆红素28.7μmol/L，直接胆红素9.8mol/L，前白蛋白54mg/L，白蛋白27g/L，白蛋白与球蛋白比值0.73，胆汁酸113.2μmol/L；③ 肾功能检查尿素氮轻度升高，为7.7mmol/L（正常参考值为2.5～7.1mmol/L）。
3.手术麻醉和苏醒期管理
患者于2017年12月27日在气管插管全身麻醉下行腹腔镜乙状结肠癌根治术。术中采用理想麻醉状态理念指导的精确麻醉管理策略。精密监测项目：五导联心电图和ＳＴ段分析，无创血压，脉搏血氧饱和度；中心体温（术中维持鼻咽温度36～37 ℃），尿量，吸入氧体积分数，呼气末二氧化碳分压（petCO2），气道压力（包括吸气道峰压、平台压、平均气道压、呼气末正压通气），潮气量，呼吸频率，呼吸功能（包括压力－容量环、流速－容量环、顺应性和气道阻力）监测，中心静脉压（CVP），有创连续动脉血压，最低肺泡有效浓度，麻醉镇静深度（Narcotrend值），术中肌肉松弛状态监测，血气分析和血电解质、血糖监测。
患者入手术室后开放左上肢外周静脉，静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼5μg，缓慢静脉滴注右美托咪定40μg，在局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管监测有创血压。麻醉诱导予丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg、罗库溴铵40mg静脉注射，在可视喉镜下插入7.5＃普通气管导管。插管后行右颈内静脉穿刺置管监测CVP。术中麻醉管理：术中气腹压力＜12mmHg，头低15°。
静吸复合麻醉，调整地氟烷吸入体积分数，维持Narcotrend值于37～56（图2），间断给予舒芬太尼，术中根据肌肉松弛监测结果（维持4个成串刺激反应比值为0，强制刺激后计数为1或2个）间断给予罗库溴铵维持适度深肌肉松弛。手术结束停用地氟烷，采用“三明治”麻醉方式，持续静脉注射丙泊酚至入麻醉后监测治疗室（PACU）。
图2 术中Narcotrend脑电监测数据图形显示患者术中 麻醉深度维持稳定在适度的范围内
术中呼吸管理：应用德尔格宙斯麻醉机循环紧闭模式，采用容量控制通气辅用自动变流通气模式（CMV-Autoflow）和保护性肺通气策略［潮气量7mL/kg，呼气末正压通气5 cmH2O（1 cmH2O＝0.098kPa），吸入氧体积分数0.6，每30min进行肺复张］，调整呼吸频率，维持petCO2于35～40mmHg。术中容量和循环管理：采用诱导期容量填充和目标导向液体治疗策略，在麻醉诱导后手术开始前快速给予15mL/kg液体（晶体液与胶体液比例为1∶1），完成诱导期容量填充，快速达到理想麻醉状态（图3）。
图3 术中麻醉记录单反映了患者处于理想麻醉状态指导的精确麻醉管理的术中心血管等生理指标的平稳状态
术中平均动脉压波动在基础值的20%以内，CVP5～10mmHg，心率50～80次/min，心电图Ⅱ导联和Ⅴ导联ＳＴ段变异度波动在±0.2mV以内，指脉波波形宽大，不随呼吸发生周期性波动。术中尿量＞2mL/kg。维持血气和电解质平衡。术毕时动脉血气分析示ｐＨ 值7.377、动脉血氧分压184mmHg、动脉血二氧化碳分压41 mmHg，血红蛋白90g/L，血糖9.1mmol/L，乳酸1.7mmol/L。
手术时间为165min。术中出入量：输液总量1750mL，浓缩红细胞2U，出血量400mL，尿量500mL。围麻醉期镇痛方式：采用多模式镇痛策略，术前和术中均给予舒芬太尼和氟比洛芬酯镇痛，拔除气管导管前在PACU于超声引导下行双侧腹横肌平面（ＴＡＰ）阻滞麻醉（0.375%罗哌卡因40mL）。患者进入PACU 后予肌肉松弛拮抗（新斯的明0.04mg/kg，阿托品0.5mg），待患者清醒且自主呼吸恢复正常后拔除气管导管，PACU 内患者无不适且无并发症发生，疼痛VAS评分＜2分，在血压和脉搏血氧饱和度连续监测下送回病房，继续监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度。
4.术后随访和转归
术后24h随访，患者术后疼痛VAS评分＜3分，无恶心呕吐、谵妄躁动等不良反应发生，无严重的低血压、低氧和呼吸系统并发症发生。术后再次请感染科和营养科会诊后行护肝治疗和加强营养治疗。患者术后1周恢复良好后出院，术后30d内未见心律失常、心肌梗死、心力衰竭、呼吸功能衰竭、肝功能进一步损伤、术后谵妄和认知功能障碍等并发症。术后35d患者至感染科进一步行肝硬化治疗。
5.讨论
本例老年患者患有多种合并症，术前科学评估和围术期精确管理是麻醉科医师必须面对的挑战。充分的术前评估和准备、快速达到理想麻醉状态和围术期的提前干预和积极治疗能提高患者的手术耐受能力和降低围术期各种并发症发生的风险。患者合并多种心脏疾病（冠心病、缺血性心肌病、先天性心脏病）拟行非心脏手术，患者术前心脏风险评估涉及以下几方面：①手术的紧急情况；②有无不稳定的心脏情况；③外科手术风险评估；④活动耐力的评估；⑤其他心血管疾病评估；⑥心脏风险指数，评估患者的Goldman心脏风险指数、改良心脏风险指数（RCRI）或根据美国外科医师协会美国外科质量改进计划模型（NSQIP）评估围术期心肌梗死和心搏骤停等心血管意外发生的风险；⑦根据患者的评估结果完善相关检查和治疗，提高其手术耐受能力。
患者处于稳定型冠心病，心功能尚可，不推荐行冠状动脉造影检查。患者中度肺动脉高压、房间隔缺损小，血液循环保持正常且能代偿，已行利尿和纠正心力衰竭等治疗，患者心脏可耐受手术。围术期应预防血栓形成导致的栓塞，但多学科讨论后考虑患者处于肝硬化失代偿期、血小板减少和既往有食管胃底静脉曲张出血病史，故未予阿司匹林抗血小板和其他抗凝药物治疗。肝硬化是终末期肝病，可出现一系列并发症，包括门静脉高压、肝性脑病、肝肺综合征和肝肾综合征等。
自身免疫性肝病导致的肝硬化是罕见的。肝硬化有多个评分系统，其中Child-Pugh评分系统是评估肝硬化患者腹部手术围术期风险最常用的工具。该患者入院时Child-Pugh评分8分为B级（白蛋白27g/L3分，中度腹水2分，胆红素＜34.2μmol/L、凝血酶原时间延长＜4ｓ、无肝性脑病各1分），相应病死率为31%，经过感染科协助诊治后Child-Pugh评分降为7分（B级），肝功能稍好转，相应风险略降低。肝硬化被认为是接受非肝脏手术的主要危险因素，术中过高的气腹压力和低血压均会加重肝损害，肝硬化患者术前应予降酶、利胆等护肝治疗，加强营养支持，输注白蛋白，同时予螺内酯和呋塞米利尿消肿，改善肝功能，提高手术耐受能力；术中和术后避免肝血流减少、供氧不足和肝损害药物等加重肝损害因素。
围术期呼吸系统并发症是老年患者围术期的常见并发症，包括坠积性肺炎、肺不张甚至呼吸功能衰竭等。呼吸系统功能随年龄增长而减退，呼吸储备和气体交换功能下降，术中头低脚高位和气腹使膈肌上抬、功能残气量降低、气道阻力和吸气压力升高。可采用NSQIP术后呼吸功能衰竭预测模型（Arozullah评分）进行评估，必要时行术前呼吸功能锻炼，甚至术后进行必要的呼吸支持。患者同时有通气和弥散功能下降，患者术后呼吸功能不全风险升高。术中避免气腹压力过高，采用小潮气量保护性通气策略，术后完全清醒、肌肉松弛恢复后拔除气管导管。围术期神经系统并发症和脑功能障碍是老年患者的焦点问题之一。
本例患者有糖尿病多年、高龄、肝硬化血氨水平升高，术后谵妄和认知功能障碍的发生风险高。围术期加强监测镇静深度和经皮局部脑氧饱和度，发现异常及时处理，维持合适麻醉深度，避免低血压，保证脑灌注和氧供。基于脑电图的麻醉镇静深度监测和诱导期容量填充的液体治疗策略是实现理想麻醉状态、实施精确麻醉管理的基础。本例患者的麻醉管理正是体现该临床麻醉理念的典型案例。在快速达到并维持适度麻醉深度的基础上，积极的容量治疗，提高组织灌注和氧供，纠正缺血缺氧，提高组织储备，降低血液黏滞度，维持心脏等重要脏器和外周组织脏器的正常生理功能，是保证危重患者接受大型手术和（或）救治的有效法则。术中维持合适的麻醉深度、血压（平均动脉压＞75mmHg）、心率（50～80次/min）和心电图ST段变异度（＜±0.2mV）、中心体温、尿量、指脉波波形、肌肉松弛程度，以及正常的血气、血电解质和血糖等生化指标，是实现理想麻醉状态和精确麻醉管理的八大纪律。
本例患者麻醉管理的另外两项重要内容：①围术期多模式疼痛治疗策略，术前联合使用阿片类镇痛药物和NSAID，在患者苏醒前，于超声引导下实施双侧TAP阻滞，减少术后阿片类药物的使用，患者术后镇痛治疗效果满意，亦无恶心呕吐等不良反应，促进了术后康复；②术中在肌肉松弛监测下使用适度深肌肉松弛策略，便于术者在低气腹压力（＜12mmHg）的条件下也可以顺利实施手术，避免了肝脏等腹腔脏器因气腹导致的缺血损伤。不足之处：本例患者在麻醉诱导前使用了咪达唑仑，该药可能导致老年患者术后发生谵妄，应避免使用。
综上所述，围术期多学科协作诊疗模式是以麻醉科为主导、以患者为中心、以多学科为依托的新型诊疗模式。对于此类高危患者的手术治疗，以理想麻醉状态理论为指导的精确麻醉管理策略和方案能够切实提高老年患者对麻醉和手术的耐受力，保证患者的围术期安全，预防并降低围术期各种并发症发生的风险，降低死亡风险，实现舒适化医疗，提高患者术后转归质量。
原始出处：
郑高举,张乐乐,姜蒙丽,于布为,薛庆生.多种心脏疾病合并肝硬化失代偿期老年患者行乙状结肠癌根治术的围术期管理和多学科诊疗一例[J].上海医学,2018(05):307-310.
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