在小故事中轻松掌握哮喘诊断与治疗的重点和难点
2018-02-24 医谷 二军大
患者男性，25岁，广州市人。因反复发作性气促5年，加重3天入院。患者5年前开始反复发作性气促，发作规律不详，多于进食虾蟹或闻及刺激性气味后，觉胸闷不适，气促，伴咳嗽，咳少量稀白痰，服药或避免接触这些物质及刺激性气味后可缓解；受凉感冒也会诱发发作，先后多次就诊，症状可控制。3天前，游泳后自觉轻微头痛，鼻及咽部干痒不适，随后咳嗽，胸闷，喘息和低热，自服药后，症状未见好转，并逐渐加重，入院前一天咳嗽
患者男性，25岁，广州市人。因反复发作性气促5年，加重3天入院。
患者5年前开始反复发作性气促，发作规律不详，多于进食虾蟹或闻及刺激性气味后，觉胸闷不适，气促，伴咳嗽，咳少量稀白痰，服药或避免接触这些物质及刺激性气味后可缓解；受凉感冒也会诱发发作，先后多次就诊，症状可控制。3天前，游泳后自觉轻微头痛，鼻及咽部干痒不适，随后咳嗽，胸闷，喘息和低热，自服药后，症状未见好转，并逐渐加重，入院前一天咳嗽加剧，呼吸费力，大汗淋漓。伴有喘鸣，不能平卧，家人发现病者面色青紫，嗜睡，急呼救护车急诊入院。本次发病以来，患者无心悸，无胸痛、咯血。睡眠差，便秘，小便无异常。有青霉素过敏史。无肺结核、肝炎等病史。
体检：T 35.5℃，P28次/分，R112次/分，BP14/10kPa。发育正常，营养良好。神清，精神欠佳，急性面容，半卧位，端坐呼吸，呼气性呼吸困难，口唇发绀，头颅五官无畸形，结膜稍充血、无黄染，皮肤、粘膜无出血点，无皮疹，皮肤潮湿多汗，浅表淋巴结无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称饱满，肋间隙增宽，呼吸运动增强，叩诊过清音，肺下界下移，听诊肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺底少许湿罗音，全肺满布哮鸣音。心界缩小，HR112次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，未引出病理性神经反射。
实验室检查
血常规：白细胞13.6×109，中性0．85，淋巴0．15，血红蛋白120g/L，红细胞3.6X1012/L，血小板158X109/L
尿常规(—)，大便常规(—)，肝功能正常。
心电图：窦性心动过速。
血： Na+140mmol／L， K+4．0mmol／L， Cl-111 mmol／L，TCO220mmol／L，BUN 3.4mmol／L，Cr 88.2μmol／L。
胸片：双肺透亮度增高，双肺纹理增粗。
动脉血气：pH 7．48，Pa02 6．67kPa(50mmHg)，PaC()>kPa(30mmHg)。
讨论
实习医生A：本例的病情特点：
①年轻男性；
②反复发作性气促，带哮鸣音呼气性呼吸困难，可自行或服药缓解；
③有食物(虾、蟹)及青霉素过敏史，对刺激性气味敏感；
④本次发作的诱因是受凉上呼吸道感染，气喘严重发作持续24小时；
⑤体检：端坐呼吸，呼气性呼吸困难。双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，呼气延长，满布哮鸣音；
⑥实验室检查，血白细胞增多，胸片示肺纹理增多增粗，透亮度增高；血气提示低氧血症，过度通气。心电图示窦性心动过速。
实习医生B：根据患者的病情特点：年轻男性，有过敏史，对刺激性气味敏感，反复发作性呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可考虑是支气管哮喘。
教师：其他实习医生的意见如何？
实习医生C：我同意B医生的拟诊，同时病人有受凉上呼吸道感染史，低热，双肺底少许湿湿罗音，血白细胞增多，胸片肺纹理增粗。因此，该患者还合并下呼吸道感染。
实习医生D：患者气喘严重发作，症状持续24小时，按哮喘分度应是重度哮喘，或哮喘持续状态。
教师：大家分析得非常合理，把大家的意见综合起来，就是一个完整的诊断。
1．患者以反复发作性哮喘，发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，以自行缓解或用支气管解痉剂后缓解为特征。缓解期如正常人，进食虾蟹或闻及刺激性气味可诱发哮喘发作，发作时，双肺叩诊过清音，肺下界下移，双肺广泛哮鸣音，呼气延长，这些特点完全支持支气管哮喘的诊断。
2．患者游泳受凉，咳嗽，双肺底少许湿罗音，血白细胞数升高，提示呼吸道感染，开始是上呼吸道感染，后来发展到下呼吸道，由于胸片肺纹理粗乱，未见渗出病灶，只能诊断急性支气管炎。
3．由于继发急性支气管炎，使患者本身具有高反应性的气道对外来刺激更敏感，哮喘症状加重和持续，因而本例应是重症哮喘或哮喘持续状态。
完整的诊断是：①重症哮喘；②急性支气管炎。
现已得到大家共识：支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，以对各种激发因子具有气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征，临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多数患者自行缓解或治疗后缓解。典型的哮喘，我们容易做出诊断，但还需与哪些疾病作鉴别？
实习医生D：与引起喘息、胸闷和咳嗽的其他疾病鉴别，如心源性哮喘、喘息性慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润和弥漫性泛细支气管炎等疾病。通过详细的病史、体检和辅助检查可以区别。
实习医生E：老师，有些病人经常晚上发作性胸闷、咳嗽、喘息，而白天来就诊时，无明显症状和体征，这是不是哮喘。
教师：应高度怀疑哮喘。有些轻型的哮喘是夜间发作，夜间憋醒为主，白天正常；有些 咳嗽变异型哮喘，以咳嗽为主要症状，夜间咳嗽明显，无喘息发作。这些不典型的哮喘，我们应该特别提高警惕，做进一步检查明确诊断，以免漏诊而延误病人的治疗。
检查包括：
支气管激发试验或运动试验；
支气管舒张试验；
最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率。
以上三项试验一项阳性即可诊断哮喘。
实习医生B：哮喘按病情严重程度分为四级，那么治疗是不是根据病人所处的分级进行治疗？
教师：是的，哮喘治疗包括两方面，一是长期预防性用药，二是快速缓解症状的用药。
一级：无须长期预防用药，只按需吸入短效β2受体激动剂。
二级：用一种长期预防药物：如吸入表面激素200-500μg/d，或色甘酸钠，或缓释茶碱和按需吸入β2受体激动剂。
三级：每日应用长期预防药物：如吸入表面激素800-2000μg/d，长效支气管扩张剂和按需吸入β2受体激动剂。
四级：每日应用多种长期预防药物，如大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张剂和(或)口服皮质激素。按需吸入β2受体激动剂。
治疗一段时间后，根据病人的病情予以降级治疗或升级治疗。
降级治疗：每3-6个月复核一次治疗方案，如哮喘控制已维持了至少3个月，就有可能逐步降级治疗(即四级治疗到三级到二级到一级)。以达到最低的药物需要来维持哮喘的控制。升级治疗：如控制没有达到，则考虑升级治疗。
治疗的目标是控制哮喘，希望达到以下目标：
①最少或没有症状，包括夜间症状；
②最少的哮喘发作；
③无急诊情况；
④最低限度地按需使用良受体激动剂；
⑤体力活动和运动不受限；
⑥肺功能接近正常；
⑦最少或没有药物副作用。
本病例按以上分级，应属哪一级，如何治疗？
实习医生C：属四级，严重发作。治疗上每日应用多种长期预防药物，如吸入皮质激素，口服长效支气管扩张药(长效β2受体激动剂或缓释茶碱)和口服皮质激素；按需吸入长效β2受体激动剂。
实习医生D：应给氧和积极抗感染。
实习医生E：还要监测病人的生命指征和动脉血气，维持水电解质和酸碱平衡。
教师：本例是一位重症哮喘患者，一般重度以上的哮喘发作属临床危重状态，可发生猝死，因此治疗上除了C医生提到的哮喘治疗方案外，还应采取综合治疗，即D、E医生所提到的处理也包括在内。现在归纳如下，除及时给予糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱等以外，应予有效氧疗纠正低氧血症，抗感染，补充足量液体，纠正水电解质和酸碱失衡，如病情继续恶化应进行机械辅助通气，其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳，PaCO2由低于正常转为正常或>45mmHg，可先试用鼻(面)罩等非创伤性通气方式，若无效，则应及早气管插管机械通气，并加用适当呼气末正压通气(PEEP)，防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气，挽救病人生命。
实习医生B：老师，哮喘如何治疗我们都清楚了，但病人怎么样才算治愈？
教师：哮喘疗效如何，有一个判断标准，通常分为四级。
临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解。FEV1增加>35％或治疗后FEV1(PEP)达到预计值的60%-79%，PEF昼夜波动率<20%，仍需要用激素或支气管扩张剂。
好转：哮喘症状有所减轻，FEV1增加量5%-24%，仍需用激素和支气管扩张剂。
无效：临床症状和FEV1测定值无改善或反而加重。
当然，为了巩固疗效，维持患者病情长期稳定，提高其生活质量，还应加强缓解期的处理和宣教，包括每月定时测量PEF、监视病情变化；一旦出现哮喘发作先兆，应及时用药，减轻哮喘发作症状；病情缓解后继续吸入维持量激素，至少3-6个月；避免接触过敏原，特异免疫治疗等等。
通过本例，提醒我们要注意以下几个问题：
（1）哮喘是一种气道的慢性炎症性疾患，引起反复发作的咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难，哮喘发作可以威胁生命，但也可预防。尽管哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在，因而需要长期治疗，对许多病人来说需要每天药物预防(如：吸入表面激素)，强调哮喘不能治愈，它可以被治疗和控制。
（2）哮喘治疗应采用长期管理的阶梯式治疗方案。病人应根据最初的严重情况所适合的分级开始治疗，尽快建立控制方案，再降级治疗以达到最低的药物需要来维持哮喘的控制，糖皮质激素可在任何时候和阶段作为抢救措施的药物。
（3）重症哮喘须密切监测生命体征和动脉血气，病情继续恶化，应及时进行机械通气。
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