从“知情决策”到“医患共同决策”，未来医疗模式新趋势

所谓共同决策，不只是信息共享，还包括情感相通，立场与共，利益诉求一致。深层次的交集是价值观（疾苦观、生死观、医疗观）的齐同。共情是临床共同决策的基石，惟有共情，医生才能获得更多的疾病征象，体验，才能进入患者的情感世界，获得设身处地与感同身受的理解。

现代临床决策中，有两道天然鸿沟，首先，患者接受的是来自陌生人的照顾，其次，是代理决策机制赋予医生更多自由裁量权，虽然患者可以选择医院、医生，但一旦进入诊疗程序，医生有权单方面决定服务科目、频次、掌控服务流程，解读缘由与结果，评判预后，患者只能被动接纳。

从以前所谓的家长式决策，到知情决策，再到现在的医患共同决策，这是一个不断进步的过程。面对未来医疗的发展，患者如何做出“最好的抉择”？业内相关专家齐聚一堂，从科技、人文、生死观等方面，共话“医患共同决策”。 以前，医患之间是家长式的关系，患者完全听医生的，“我说什么，你做什么”。而在现在这个信息时代，人们获得服务和知识越来越方便。人们就医之前，往往会对疾病知识进行检索和初步了解。在这种情况下，医生和患者之间更多的是一种对等关系，医患更像合作伙伴。

医患共同决策

目前来说，不太常见的医患沟通模式，就是所谓的“医患共同决策”。“医患共同决策”其实是患者和医生基于最佳的证据而共同做出的决定。

“在医学里面有四大原则。分别是自主原则、不伤害原则、有利原则及公正原则。其中，有利原则最终是需要由患者决定的；而对于公正原则来说，如不同背景与文化水平都能在看病时参加决策的话，公平性会提高。”郑家强表示。

在医学伦理上，为什么需要做共同决策？“这是因为，共同决策对患者和医疗体制双方来说，都是会受益的。”郑家强说，这其中包括，患者的满意度会提升，他们的医从性也会得到改善，特别是患者在做慢病自我管理的时候会做的更好，成本也会降低从而减少医疗资源浪费。另外一方面，安全性也会随之提高。“目前我们国内医患关系在这么紧张的时候，如果能通过医患共同决策来把医疗纠纷的数量减少，这将是非常好的事情。”

其实大部分的临床情况，临床治疗的选择都是不止一种的。比如说，孩子得扁桃体炎可以做手术也可以不做手术，早期乳腺癌其实可以做全乳房切除或者在肿瘤切除后做术后的放疗。“但是现实做起来是很困难的，在国内经常听到这种声音，‘我一天看几十个病人，哪有时间做这个共同决策的事情’。‘我和患者的关系很好，但是我也不知道如何帮助他们。’‘医患共同决策看起来美好，但做起来太困难了’。”郑家强坦言。

医患共同决策工具

从早期乳腺癌手术治疗方案来看，涉及到方方面面。这时就需要一个决策工具，一个好的医患共同决策工具。当然，其实好的工具最终要比较简单、容易用、短小、灵活，同时肯定需要基于证据的，必须涵盖患者常见咨询或者担心的问题。比如说复发的机会、是否需要再做手术。

另一个就是，必须是没有任何竞争性的利益，例如，外科手术常用的工具不能在没有证据下偏向建议手术，还有一个就是这个工具他要包含使用方式和培训内容。“很简单的一句话，其实背后是基于一大堆长期的医学研究。”

“技能胜过工具，态度胜过技能”。郑家强则强调，因为不是每一个临床情况都能开发一个工具的，开发一个工具其实是需要非常长的时间的。“但是我们需要有这个态度，有这个技术。”

相关工具见：

共同决策问卷医生版（SDM-Q-Doc）

共同决策问卷患者版（SDM-Q-9）

医患共同决策的临床实践

北京协和医院骨科副教授、副主任医师余可谊指出，科技的发展、社会的进步，患者的整体人权意识也随之有所增强。医患关系的“一次性”关系也在逐渐改变。几年前做主治大夫时，大部分患者来看病都没有随诊，看完就走了，这种医患关系就是“一次性”的关系。现在，患者在找医生看病之前，往往先通过网站、微博，对这位医生有所了解。患者慕名而来，医生也不好意思“板着脸”，医患关系在诊疗过程中就成为了朋友。之后长期的随访工作，让这种医患关系更为融洽和稳固。 中日友好医院神经内科分子遗传实验室负责人顾卫红指出，自己在和患者交流的过程中，有个非常深刻的体会——我国绝大多数的患者对医生过度依赖。比如，遇到有些患者，吃了多年的药，在门诊看病时，他却说不出药的名字，只会简单地说“我吃的是白色药片”。作为医生，我们需要了解患者吃药的反应，对患者进行全程管理。很多时候，医生并不愿意去“做家长”，但是患者过度依赖的状态，使得我们目前的行医模式难以改变。谈到未来医疗，我们经常会说到一个词——“颠覆”。或许很多医生会心里有所抵触——医生没想“当家长”，为什么要颠覆？未来医疗中，我们不是质疑医生的价值，而是要解放医生。 

现实中，从医疗服务模式到信息发布，都是以医生为主导，患者几乎没有话语权。他既没有权利参与决策，更重要的是，他也没有能力参与决策。而未来，我们需要把决策权给予患者。医生需要跟患者交流、互动，尊重患者的感受，和患者换位思考，将心比心，多和患者沟通，这才是治疗的真正方式。未来医疗要体现患者对健康和疾病的话语权，其次还要使患者对自我的疾病管理具有信心。我们习惯性与病为敌，不与病为伴。事实上，很多情况下，我们要带病生存。西医容易对生物技术产生崇拜。曾经有人说：“手里拿锤子的人，看什么都像钉子。”但在未来医疗发展中，医生应当带领患者学会和疾病为伴，而不是与疾病为敌。

有道是，知易行难。“医患共同决策”也好，医患双方的体谅也罢，仅仅依靠双方的道德素养提升和法治的约束力显然远远不够，难以从根本上解决矛盾。观念转化为制度、理论转变成实践、体谅落实到行动，终究离不开医疗体制的改革和医药生态的改良作为后盾和支撑。

不管路有多难，医患共同决策是未来的大趋势！