凌锋:外科医生应是会拿手术刀的内科医生

2012-05-19 陈蓉 医学论坛网

       2012中国脑卒中大会脑血流重建研究论坛上,首都医科大学宣武医院神经外科主任凌锋对我国开展颈动脉内膜切除术、颈动脉支架置入术、颅内外搭桥手术和颅内支架的情况作了回顾,并对十二五期间开展的课题进行了展望。       凌锋介绍说,在中国,颈动脉内膜切除术(CEA)在2

       2012中国脑卒中大会脑血流重建研究论坛上,首都医科大学宣武医院神经外科主任凌锋对我国开展颈动脉内膜切除术、颈动脉支架置入术、颅内外搭桥手术和颅内支架的情况作了回顾,并对十二五期间开展的课题进行了展望。

       凌锋介绍说,在中国,颈动脉内膜切除术(CEA)在20年的时间里仅仅做了4853例,而在美国每一年就会做8万到13万例,我们20年才做4800多例,如此小的数字是无法应对脑卒中的发病率的。在4853例病例中,涉及了87家医院,而87家医院中拥有100例以上经验的只占15家,而且医院分布的区域也有显著差异,其中北京占了1/3,天津、河南、上海三个省市占了1/3,其他地区占了1/3,区域差异面临最大的问题是需要加强对医生的培训,包括培训技术、培训知识、培训监测。

       在谈及脑卒中发生的危险因素时,凌锋指出,在中国高血压是发生脑卒中的最主要危险因素,但是在中国很多外科医生并不重视基础疾病,国外研究显示,高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和心脏病都与脑卒中相关,然而非常遗憾的是,在高血脂和吸烟这两个危险因素上,中国的实验和记录都没有提到这两个危险因素。凌锋说,高血脂和吸烟这样的危险因素在中国的医生眼中好像不重要,这说明我国医生对于脑血管病的防治知识不够全面。中国的神经外科医生绝不单纯是手术匠,而应该是一个会拿手术刀的内科医生,对基础危险因素的预防,对基础药物的实施都非常重要,与手术刀同样重要。

        在中国20年CEA的量是4800多例,15年的支架量是10400多例,有显著差异,而在美国并非如此。CEA已经做了60年的时间,因此从循证医学上说是A等Ⅰ级标准,其是否真正有效,有益于病人已经经过了时间的考验。而颈动脉支架置入术(CAS)只做了15年,支架的疲劳性、支架置入后是否发生再狭窄,还有待于进一步再研究讨论。

       CAS在中国的开展情况也有显著区域差异。从“学习曲线”上来看:一个在100例以内经验的医生,手术并发症的发生率是23%;如果有300例以上经验的医生,手术并发症可以下降到10.3%,然而学习曲线的代价是病人的生命,凌锋说,要重视教育,缩短曲线,减少对病人的伤害。

       凌锋介绍,颅内外搭桥手术是自1980年在我国率先开展的,手术开展的情况分布不均匀,在北京做得最多,分布范围一半是烟雾病,一半是非烟雾病。目前,开展颅内外搭桥手术的情况是比较杂乱的,没有一个定式,原因是颅内外搭桥术目前仍然缺乏临床证据,缺乏统一的规范,缺乏技术的培训。

       对于颅内支架,凌锋说,最近全世界有一个著名的SAMMPRIS实验,但是由于并发症高、危险性大,所以被提前叫停。那么,颅内支架在中国开展的如何?凌锋认为,颅内支架缺乏临床证据、统一规范、技术培训,以及质量控制。

         凌锋说,目前正在开展十二五科技支撑计划——缺血性脑血病脑血运重建微创技术体系研究。其中有四项分课题:颅内外动脉搭桥和药物RCT研究;颅内动脉狭窄支架和药物RCT研究;颈动脉狭窄CEA与CAS注册研究;颅内动脉支架注册研究。她说,这些研究涉及到全国53个中心和138个亚中心,还有很多基层医院,在全国遍布范围广,严格地做好这项研究,5年后课题组得出的中国数据将对神经外科的发展,对中国治疗缺血性卒中的发展作出更大的贡献。

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