ERAS理念下高龄患者髋部骨折再发急性心肌梗死围术期处理1例

2019-09-22 胡旭兰 李苗苗 冯毅 实用骨科杂志

患者,女,87岁,因晨起时不慎摔倒致右侧股骨颈骨折(见图1)。既往2012年诊断脑梗塞,表现为嗜睡、左下肢无力,经药物治疗好转,无明显后遗症。2015年诊断急性前壁心梗,但未行支架置入再通术,药物(单硝酸异山梨酯、尼可地尔、螺内酯、托拉噻米、比索洛尔、氯吡格雷)保守治疗。近期心绞痛仍时有发作,心前区憋痛,无明显规律性,休息时亦可发生,含服硝酸甘油可缓解。

随着人口老龄化,高龄老人因意外导致的髋部骨折发生率增高,髋部骨折患者往往卧床不起,加之高龄,常合并有高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等内科疾病,给患者的进一步治疗带来很大的风险。如何践行快速康复(ERAS)理念,对此类患者采取切实有效的治疗、加强围术期管理、降低围手术期的风险、改善伤后的生活质量,对骨科医生和麻醉医生提出了新的挑战。我院1例高龄髋部骨折再遇急性心肌梗死的高危患者,通过骨科、麻醉科、内科多学科诊疗和医护团队的紧密配合,手术成功,患者顺利康复,现报告如下。

临床资料

患者,女,87岁,因晨起时不慎摔倒致右侧股骨颈骨折(见图1)。既往2012年诊断脑梗塞,表现为嗜睡、左下肢无力,经药物治疗好转,无明显后遗症。2015年诊断急性前壁心梗,但未行支架置入再通术,药物(单硝酸异山梨酯、尼可地尔、螺内酯、托拉噻米、比索洛尔、氯吡格雷)保守治疗。近期心绞痛仍时有发作,心前区憋痛,无明显规律性,休息时亦可发生,含服硝酸甘油可缓解。入院后心电图示窦性心律,心电轴正常,R波递增不良,左心室肥大,V3、V4导ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、avF导ST压低(见图2)。心脏超声检查示符合左室广泛前壁心梗改变(前间壁及心尖部),二、三尖瓣轻度关闭不全,主动脉瓣少量反流,肺动脉压力增高(中度,估测值62mm Hg),左室舒张功能减低,左室收缩功能正常。实验室心肺生化检查均显示超敏肌钙蛋白I严重升高,B型钠尿肽严重升高(见表1),肝肾离、凝血及尿常规等均无明显异常。查体:双下肺呼吸音减弱,左肺底可闻及湿罗音。动脉血气分析示动脉氧分压65mm Hg。下肢血管彩超示:左胫前动脉中上段节段性闭塞可能,双下肢静脉未见明显异常。心内科会诊诊断为:冠心病,急性非ST段抬高型心肌梗死,陈旧性心肌梗塞,Killip分级I级。


    
2018年8月3日行右人工股骨头置术,手术当天于麻醉前芬太尼30μg镇痛,患侧行髂筋膜阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉,平面控制在T10以下。术中严密监测心电、血氧、桡动脉有创动脉血压、中心静脉压、Vigileo连续监测心输出量、每搏量、全身血管阻力、心指数、动脉血气分析。手术历时40min,患者术中清醒平静,心率、血压、脉搏氧平稳,其余各项指标也均较稳定。术后患者送回ICU继续监护,第2天患者转入心内科进一步治疗,术后第4天随访患者精神状态良好,再未出现心肌缺血症状,各项生化指标基本恢复正常,无切口感染、肺栓塞、深静脉血栓等并发症,经过医、护、家属悉心照顾,患者恢复良好。

讨论

近年合并有冠心病的高龄髋部骨折患者数量逐年增加,对于新发心肌梗死的患者,现有麻醉及手术临床指南普遍认为应等待4~6周后行择期非心脏手术。然而,ERAS理念要求临床医生尽可能帮助患者早期下地、早进食,恢复基本活动,避免长时间卧床。面对此类情况,临床医生决策往往进退两难。在快速康复、精准医疗和多学科诊疗的理念指导下,面对每位患者,临床医生需要根据患者特点,骨科、心内和麻醉科联合诊疗,制定更为适合的、个体化治疗方案,而不是生搬硬套各种临床指南。正如此例患者,既往有明确的心梗病史,且骨折之前仍有间断性心前区不适发作,需口服药物治疗。骨折之后患者症状、心电图和心肌酶学检查结果均提示再发心肌梗死。心内科会诊建议继续维持目前药物治疗,鉴于患者仍处于再发急性心肌梗死期,手术风险极高。且已有研究表明,高龄、心肌缺血发作期和接受中等风险以上手术,将显著增加术后心脏事件及围术期死亡风险;大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时,年龄每增加1岁,围术期死亡率增加5%。

对该患者的治疗措施,我们一方面认为由于骨折疼痛刺激、骨折制动不适、长时间卧床、活动困难等可加重患者心脏负担,进而加重再发心肌梗死风险,同时制动、卧床、护理难度增加所致的咳痰不利、坠积性肺炎、褥疮感染等并发症将会接踵而来,患者心肺功能可能进一步恶化;另一方面,患者神志良好,心脏虽存在不稳定心绞痛及再发心梗问题,但从患者病史及用药效果来看,及时用硝酸甘油类药物可缓解,Killip心功能I级,呼吸功能尚可,围术期给予严密监测和调控,应该可以耐受本次手术。因此,围术期MDT手术麻醉团队形成一致建议,充分与患者家属沟通后,做出尽快手术治疗的决策。

手术、麻醉、护理团队为此制定了细致严谨的围术期ERAS治疗方案:a)术前做好沟通解释工作,给予充分的心理安慰,并请患者家属配合,做好老人思想工作,避免紧张焦虑。b)采用多模式镇痛麻醉,满足手术要求的同时,最大限度减轻心脏负担,避免加重心肌缺血。入室即给予持续吸氧,增加氧合和氧供;随后在摆放手术体位之前,给予小剂量麻醉性镇痛药,并利用超声引导定位行右侧髂筋膜阻滞镇痛,减轻患者摆放手术体位所致的疼痛;然后行蛛网膜下腔麻醉(腰麻),控制好麻醉平面T10以下,避免血流动力学剧烈波动。c)严密精准监护,着重预防、监测和治疗心肌缺血,维护心功能:入手术室即行心电图、呼吸、血压、脉搏氧饱和度、中心静脉压、连续心排量和外周血管阻力监测。利用超声引导定位行中心静脉穿刺置管监测中心静脉压、行左桡动脉穿刺置管实时连续监测动脉血压、心排量和外周血管阻力,通过综合上述指标,准确判断心脏功能状态,及时处理。经过麻醉、手术和护理团队的紧密协作,患者平稳顺利地完成了股骨头置换手术治疗。术后患者在ICU监护1d,第2天患者转入心内科进一步治疗,术后第4天随访患者精神食欲可,再未发心绞痛,肌钙蛋白明显回落。术后10d,患者精神状态良好,可进行自主活动,检查肌钙蛋白恢复正常。随着ERAS理念的提出,对于老年危重症骨折患者,不能生搬硬套有关指南,需要认真分析病情,围术期进行多学科诊疗合作,为患者提供个体化的优化综合诊疗方案。这种模式既可实现医疗资源和优势的最大化整合,提高诊治质量,又可改善患者就医体验,是医患双方共同追求目标。需要特别提示的是鉴于此类危重症患者病情的复杂性和对麻醉、骨科、ICU、心内科及辅助科室等共同协作和精湛技术的依赖,不建议在基层医院推广。

原始出处:

胡旭兰,李苗苗,冯毅,吕智,张林忠.ERAS理念下高龄患者髋部骨折再发急性心肌梗死围术期处理1例报告[J].实用骨科杂志,2019,25(08):767-768.