临床决策：再来说说合规不合宜的浸润性癌肺叶切除
2026-04-25 叶建明 叶建明说结节 发表于上海
50 岁女性右肺多发高危结节，外院依规行右上肺叶切除，病理为多灶浸润性腺癌、淋巴结阴性。磨玻璃肺癌多发且惰性，指南方案偏同质化，易造成年轻患者过度切除。
今天门诊碰到一位患者，她才50岁，右肺多发结节于去年在某省级医院做了右上叶切除，当时右上就有2处病灶，右下也有一处，但右下的位置深：
右上是非常典型的混合密度结节，实性成分也不少，位置在肺尖挺高的地方。
右上次病灶在上叶前段，离胸膜约3-4厘米，比较小，磨玻璃稍偏高密度。
右下是囊腔灶，囊壁不均，磨玻璃密度，像囊腔型肺癌，但位置差，若手术得切基底段，甚至肺叶，本身风险仍不高。
这样的多发病灶怎么切？如果我来决策，基于年轻多发且主病灶位置靠边，术前做下PET，若没有肺门、纵隔淋巴结转移，倾向肺尖主病灶楔形切除加前段结节定位后楔形切除或前段切除。下叶的先随访，留待以后消融或再基底段切除，或医学技术、肺结节理论更新后视届时情况处理。这样既能至少保住上叶一半的肺，也为后续再处理留有余地。
外院是给她切了右上叶，结果病理主病灶中低分化，腺泡贴壁加少许微乳头，次灶中分化，淋巴结清扫全部阴性。这是非常符合肺癌诊疗规范与指南精神的。
但从结果来看，切了肺叶与我前面考虑的术式难道真会对预后有不同吗？真没转移的话，显然不会有不同，但后续外科处理他处病灶的耐受性是不同的。指南是权威，但指南必滞后于临床。总是临床发现问题，再进行研究总结，之后导致指南修正。而在指南修正之毅，是不是就必会有许多患者被“正确合规”的切多了？我想是的。关键是按我提出的真伪早期理论，伪早期多切解决不了复发转移的问题。是以确切的创伤换取不可预见的收益。此例如果没有下叶的病灶，或已经70多岁，那切叶便更是合理的。我们一定要记住：磨玻璃肺癌不同于传统肺癌，容易多原发，却相对惰性。此例患者反映说手术医生这资助复查后认为右下病灶是支气管局限扩张，我觉得肯定不是！你觉得呢？
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