【骨麻征途】经皮神经电刺激用于关节镜下肩袖修复术后疼痛缓解：一项前瞻性双盲随机试验

摘要

背景  关节镜下肩袖修复术（ARCR）可能伴有显著的术后疼痛。对阿片类药物滥用的担忧促使寻找有效可替代的术后镇痛方法。为确定经皮神经电刺激（TENS）在肩部手术后是否具有类似的益处，我们在接受门诊ARCR的患者中进行了一项前瞻性双盲随机试验。

方法  删选所有由同一外科医生进行的因全层肩袖撕裂接受ARCR的患者。排除近期使用麻醉药物、既往滥用麻醉药物以及由疼痛医师进行疼痛治疗的患者。患者被随机分为2组，干预TENS组或安慰剂TENS组，并在术后第一周使用该设备，每日4次，每次45分钟。所有患者均接受氨酚羟考酮 5/325mg（羟考酮/对乙酰氨基酚）作为补救镇痛药物。比较两组患者术后一周的阿片类药物消耗量和视觉模拟评分（VAS）疼痛评分。

结果  最终共纳入37例患者（21例干预组，16例安慰剂组）。两组患者的基线数据和手术差异均无统计学意义。术后1周，干预组患者的VAS评分明显更低（3.6 ± 2.1 vs. 5.8 ± 1.2; P = 0.008）。干预组患者术后48小时（12.8 ± 4.7 vs. 17.2 ± 6.3; P = 0.020）以及第一周（25.2 ± 9.9 vs. 33.8 ± 14.3; P = 0.037）的氨酚羟考酮消耗量也明显更低。

结论  这项前瞻性双盲随机试验的结果表明，与安慰剂TENS组相比，在ARCR术后立即进行TENS可以显著减轻疼痛并减少阿片类药物的使用，这表明TENS在术后多模式镇痛中的潜在价值。

引言

关节镜下肩袖修复术（ARCR）已被证明能为有症状的肩袖疾病患者提供显著临床益处，如缓解疼痛和改善生活质量。 因此，ARCR的手术总量在过去10年内显著增加。

尽管ARCR提供了优异的短期和长期临床结果，但该手术伴有显著的术后疼痛，疼痛影响患者进行术后康复锻炼和长期预后，并可能反映在患者满意度指标上。随着医疗报销与患者满意度挂钩，研究经济且高效的镇痛方法愈发重要。传统术后镇痛主要依赖口服阿片类药物。 然而，阿片类药物存在明显副作用，如呼吸抑制、肠梗阻、尿潴留和嗜睡等，同时也担忧阿片类药物的成瘾性。因此，近期骨科文献鼓励继续研究替代阿片类药物的镇痛方法。

在众多术后镇痛方式中，经皮神经电刺激（TENS）因其独特疗效备受关注。研究显示，TENS能有效降低全关节置换术后的疼痛评分和阿片类药物消耗量。其作用机制围绕激活脑干和脊髓中的阿片受体抑制机制，从而缓解原发性和继发性痛觉过敏。为确定TENS在肩关节镜手术后是否具有类似的益处，我们针对门诊接受ARCR的患者开展了前瞻性双盲随机试验。假设在ARCR术后立即进行TENS治疗，可使疼痛程度和麻醉镇痛药物使用量在临床和统计学层面均获得显著改善。

方法

使用计算机算法随机将受试者分配至干预TENS组或安慰剂TENS组。数据收集过程中，患者和外科医师对分组情况保持盲态。一名研究助理通过标准知情同意流程招募所有患者并收集结局数据。

纳入和排除标准

纳入标准包括所有由统一外科医生进行的因全层肩袖撕裂接受ARCR的患者。排除标准包括合并诊断为粘连性关节囊炎（0）、术前2周内使用阿片类药物（4）、麻醉药物滥用史（2）以及由疼痛医师进行疼痛治疗的患者（4）。此外，有TENS治疗史的患者（11）、拒绝使用氨酚羟考酮片作为术后镇痛药物的患者（2）以及表示无法准确记录术后第一周内疼痛水平和氨酚羟考酮片使用情况的患者（14）也被排除在外。

所有符合条件的患者在预计实施肩关节镜手术前均获得了书面同意。直至确认进行ARCR手术时，患者才被纳入研究。所有患者均在术前完成了美国肩肘外科医师（ASES）调查以及VAS疼痛评分，以记录基线肩部功能和疼痛评分。

手术技术

本研究中的所有患者均在门诊手术中心于斜角肌间沟臂丛神经阻滞和静脉麻醉下完成手术，其肩袖肌腱使用1-6个缝合锚钉进行修复。表I记录了伴随手术，如肩峰成形术、锁骨远端切除术和肱二头肌肌腱固定术。

数据记录

入组患者需全程记录术后第一周的VAS疼痛评分和氨酚羟考酮片使用情况。术后记录疼痛评分的时间间隔为12小时、24小时、36小时、48小时以及术后第3~7天每日一次。

TENS治疗

所有TENS设备均为DJO Global, Inc. (DJO Surgical, Austin, TX, USA) 的Empi Select型号。与既往研究类似，这些TENS设备使用150 pps的连续频率和150 μs的脉冲持续时间。建议患者将TENS设备的强度调整至不加重其疼痛的最高耐受水平。安慰剂TENS组的设备是完全相同的Empi Select型号，外观与干预组TENS设备相同。这些设备经过定制，可输送电流30秒，然后在接下来的15秒内逐渐减弱，因此设备总激活时间仅为45秒。已有研究表明，这种安慰剂TENS的方法在随机试验中改善了盲法，而实际上并未提供显著的镇痛作用。与干预组类似，接受安慰剂TENS的患者被指示将设备调整到不引起疼痛的最高耐受水平，并被告知在整个应用期间感觉不到TENS刺激是正常的。与干预TENS设备类似，安慰剂TENS设备有一个指示灯，在整个应用期间保持亮起，从而暗示持续输送，尽管仅在前45秒工作。所有患者每日使用TENS设备4次，每次持续45分钟。由于每个TENS设备都记录了其激活时间，因此在首次术后访视时从患者处收回干预组和安慰剂组设备，并检查以确认按指示正确使用。

统计分析

一名研究助理在术后第1天和第2天联系所有患者以确保依从性，并可通过电话或电子邮件解答有关设备使用的相关问题。使用SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA) 进行统计分析，对于数值变量或分类变量，分别采用非配对Student t检验或Fisher精确检验，认为 P <0 .05时具有统计学意义。

结果

最初共纳入68例患者（34例干预组，34例安慰剂组）；21例患者（8例干预组，13例安慰剂组）未按指示使用TENS机器。另外10例患者（5例干预组，5例安慰剂组）未记录其术后整周内氨酚羟考酮片的用量和VAS疼痛评分。因此，最终数据分析纳入21例干预组患者和16例安慰剂组患者（图1）。

干预TENS组和安慰剂TENS组的平均年龄和男女比例相似（表I）。干预TENS组的平均术前ASES评分和VAS疼痛评分分别为51.6 ± 18.2和4.4 ± 2.5。同样，安慰剂TENS组的平均术前ASES评分和VAS疼痛评分分别为49.4 ± 14.3和4.8 ± 2.2。干预组和安慰剂组的肩袖修复分别平均应用了2.3个和2.5个锚钉；两组均接受了额外的1.3个伴随手术，在锚钉使用数量或伴随手术的数量和性质方面无统计学差异。两组平均VAS疼痛评分如图2所示。与安慰剂TENS组相比，干预TENS组在所有时间点的平均VAS疼痛评分均持续较低，其中术后12h（3.1±3.6 vs. 5.8±4.4；P=0.047）和术后第7天(3.6±2.1 vs. 5.8±1.2;

P=0.008)，两组的VAS疼痛评分存在显著统计学差异。ARCR术后第一周内，干预TENS组的氨酚羟考酮片使用量明显更低（图3）。术后48h后，干预TENS组和安慰剂TENS组分别摄入12.8±4.7和17.2±6.3片氨酚羟考酮片（P=0.020）。同样，术后7天内，干预TENS组和安慰剂TENS组患者分别摄入25.2±10.0和33.8±14.3片氨酚羟考酮片（P=0.037）。

两组均未发现术中并发症。两例患者（1例干预组，1例安慰剂组）报告了持续性术后肩部僵硬，在ARCR后3个月内缓解。安慰剂组的另一名患者在ARCR后5周对侧肩部跌倒，但没有任何临床或影像学证据表明影响患侧肩部。两组患者均未发生与TENS设备相关的并发症，例如电极部位局部疼痛或红斑。

讨论

术后有效镇痛仍然是许多患者和骨科医师关注的重点 。近期肩关节领域的研究文献试图识别可能影响术后疼痛的各种因素，例如年龄、性别、肌腱撕裂范围、职业以及焦虑、抑郁等心理因素。在深入了解这些风险因素的同时，正着力探索更具疗效且经济高效的镇痛方法。镇痛是必要的，随着医师和公众对阿片类镇痛药物负面影响的认知日益加深，多模式镇痛的观念正受到更多重视——即通过多种麻醉方式的协同作用（而非简单叠加）实现充足镇痛。多模式方法的协同效应能在提供足够镇痛的同时，显著降低传统麻醉药物的个体剂量。

从这个角度看，TENS的镇痛效应被认为主要通过激活脑干和脊髓中阿片受体抑制机制以及减轻原发性和继发性痛觉过敏来实现。因此，TENS可能对麻醉药物的使用具有协同效应，多位作者已经证明了TENS在改善全关节和脊柱疼痛方面的功效。例如，Pivec等人证明使用TENS的腰痛患者在1年时阿片类药物消耗量和阿片类药物相关副作用显著降低。同样，Rakel等人证明，在全膝关节置换术后，TENS可降低主动运动期间疼痛，并加快步行速度。

这项前瞻性双盲随机试验的结果表明，与安慰剂相比，在ARCR术后第一周使用TENS可显著降低阿片类药物使用量和VAS疼痛评分。使用TENS的效果十分显著，术后第一周阿片类药物使用总量下降超过25%，同时VAS疼痛评分也同步下降。尽管超出本研究范围，但若继续观察这些患者，探究术后即刻疼痛缓解是否也能有效促进或加速术后康复将具有重要研究价值。

本研究的主要局限性包括患者报告疼痛和阿片类药物使用情况缺乏充分验证、设备使用过程中可能存在的操作误差以及术后冰敷使用情况存在个体差异。然而，通过随机化和盲法设计，这些变量导致的误差在干预组和安慰剂组中应该是相同的。其他局限性包括样本量小和入组后退出率相对较高。退出的主要原因包括未持续遵守每日使用TENS机器以及术后第一周未规范记录阿片类药物使用情况。此外，我们意识到肱二头肌肌腱切开术或固定术可能引发术后疼痛，但认为本研究的前瞻性随机设计使两者患者特征均衡，两组间二头肌手术操作差异无统计学意义，从而使TENS疗效可进行公平比较。

尽管存在这些局限性，数据表明在ARCR后立即使用TENS可以有效降低疼痛和阿片类药物消耗量。据我们所知，该试验是首个检验TENS疗法用于肩关节镜手术术后镇痛的II级研究。因此，这些发现表明，TENS疗法可作为肩关节镜手术术后多模式镇痛方案的重要组成部分，有望在提供充分镇痛效果的同时，显著降低传统麻醉药物的使用剂量及其相关并发症。

结论

本前瞻性双盲随机试验结果表明，与安慰剂TENS相比，应用TENS在ARCR后48小时和1周时均显著减少了超过25%的阿片类药物使用量，且同时有效降低疼痛评分。数据表明，TENS疗法可能在改善患者肩关节镜手术术后多模式镇痛中具有潜在价值，有必要继续研究TENS使用后的长期功能结局。

骨麻征途 点评

近年来，经皮神经电刺激（TENS）在围术期应用的研究取得了重要进展，主要覆盖术后疼痛管理、术后恢复及非药物辅助治疗领域。虽说该文章发表于2017年，近几年对于TENS技术在围术期疼痛管理方面应用研究越来越热门，作为非侵入性治疗的特点、便携穿戴、疼痛管理效果明显等优势注定成为提升临床医疗效果核心工具之一。

检索近三年文献对于该技术研究较多，不管从机制研究或者神经功能影像学等各方面都有深入研究。例如近期复旦大学韩清见团队在Neuron上发表TENS缓解神经病理性疼痛的神经基础及其作用机制研究首次明确DRG^Aß-LTMRs-GR^Glu-VPL^Glu-S1HL通路是TENS镇痛的核心通路，是脊髓门控机制与脊椎通路协同作用的结果¹。

本RCT研究中同样显示TENS对于肩袖全层撕裂，并铆钉固定的手术中疼痛管理效果显著，术后48小时和1周时均能显著减少阿片类药物使用量超过25%。

同样ARCR术后的康复是功能恢复的关键阶段，TENS在促进肩袖患者恢复方面展现出早期应用优势，不仅缓解肩部肌筋膜紧张，改善活动范围，还可以减少术后全身炎症，加速康复过程。

当然不同肩袖损伤患者对TENS的响应存在异质性，对于个体化治疗参数需要进一步优化，现有研究提示低频适合慢行疼痛，高频（50-100Hz）对于急性疼痛更有效；还可以根据疼痛类型选择刺激模式来提升效果。

综上所述，TENS在肩袖损伤围术期改善急性术后疼痛、辅助康复功能恢复及减少药物依赖方面展现了良好的发展前景，随着技术进步及研究的进一步深入，其在非药物疼痛治疗方案中的核心地位将日益显现。

原始文献：

1. Liu, S., Long, S.-S., Li, F., Yang, H., Pu, S., Du, D., Luo, X., Zhang, Y.-Q., & Han, Q. (2025). Neural basis of transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain relief. Neuron, 113(21),3616-3631.e6. 

https://doi.org/10.1016/j.neuron.2025.08.010