NEJM：儿童期极重度耳聋

　　在儿童期，极重度听力损失（听力级>90 dB）对儿童及其家庭有深远的终生影响。极重度听力损失的最显著影响是（患儿）缺乏口语发育及其对日常沟通的影响，这进一步限制了学习和读写能力¹，极大影响了（患儿的）学业成绩和以后的就业机会^2,3。在耳聋儿童中，心理社会问题的患病率很高⁴。幸运的是，最近学科间的发展正在改变其转归，为耳聋儿童提供了更多机会。最近的进展⁵表明，耳聋有可能被视为认识神经感觉恢复过程的一个模型系统。例如，人工耳蜗置入可绕过感觉终器，刺激言语和语言处理的神经生物学底物和神经认知底物，并因此促进认知功能发育。

　　可从人工耳蜗置入中获得最好结果的儿童为2岁前接受置入者。这些儿童成为一年级学生时具有接近听力正常儿童的表达性和感受性口语技能⁶。成功参加主流教育已经成为他们的一个现实可行的愿望。

　　儿童期极重度耳聋的 原因和病理生理学

　　永久性儿童期听力损失（主要由耳蜗功能丧失所致）的患病率，是1.2~1.7例/1000名活产儿⁷。20%~30%的受累儿童有极重度听力损失。脑膜炎、迟发型遗传性听力损失或诊断延迟，导致该患病率不断升高，直到6岁。在发展中国家，由于缺乏免疫接种、较多暴露于耳毒性药物以及近亲（结婚），（听力损失的）患病率较高。全球大约半数失能的听力损失病例是可以预防的。大约30%的耳聋儿童有另外一种失能，最常见的是认知损害⁸。

　　听力损失可由外耳至听觉皮质之间任何部位的声频信号传导受到干扰引起。声能被外耳收集，经中耳放大后传至耳蜗（图1）。这一能量传递启动了一个沿基底膜的行波，从而在盖膜与基底膜之间产生剪切力。剪切力使毛细胞的静纤毛倾斜，牵拉顶连接（tip links），并开放钾通道。钾内流在毛细胞内产生一个感受器电位，该电位随后导致谷氨酸盐分泌入突触间隙。动作电位在螺旋神经节细胞内产生，激活中枢听觉系统。这一过程的“电池”是耳蜗血管纹，它主动分泌钾到内淋巴中。

　　听觉测验可发现病变部位，并可以确定个体听力损失的特征（表1）。现在已经有可能检出耳蜗中的“死区”（内耳毛细胞分散丢失的结果⁹），并区分毛细胞功能障碍与听神经功能障碍（通过使用耳声发射和听性脑干反应¹⁰）。分子医学的发展已经提高了病原学分类（的能力），从而帮助确定了既往不能识别的耳聋病因的特征¹¹（表2）。遗传性耳聋累及多种分子过程（图1），包括已知干扰转录因子、钾和氯通道¹²、连接蛋白类¹³和静纤毛¹⁴功能的基因突变。另外，有证据表明，遗传变异（例如线粒体突变）有可能导致对耳毒性药物的敏感性增加。编码连接蛋白26分子的一个单基因（GJB2）通常与耳聋相关；该基因的突变中断钾的重复利用，导致钾蓄积，以及最终导致细胞死亡。 (略)

　　未来发展

　　对听力损失分子生物学的研究，可以提供基于DNA芯片的低成本工具，来筛查人群中引发耳聋最常见的基因突变。使某些人对环境中致聋物质（例如噪音和耳毒性药物）敏感的DNA序列有可能显现出来，并且能够识别出日后发生听力损失危险最大的儿童的分子标志物可被发现。通过触发毛细胞再生或通过干细胞疗法来治疗耳聋的可能性，当前还是一个可望而不可及的目标，但有可能在未来数十年中成为现实。人工耳蜗有可能成为多功能的装置，兼具传输药物（例如神经营养因子）和输送细胞的能力，以挽救螺旋神经节细胞，甚至生成新细胞⁸⁷。设计上的革新将允许对时间精细结构进行更好的编码，从而改善背景噪音下的言语感知能力和欣赏音乐的能力^88,89。通过人工耳蜗保留听力，应允许对同侧耳协同联用声音刺激和电刺激⁹⁰；更多技术进步^87,91,92很可能将改善置入人工耳蜗的转归。脑成熟⁹³或对复杂声音反应⁹⁴的客观指标（例如使用脑电图指标），有可能指导有关人工耳蜗合适人选的未来决策。通过开发多模式认知“脑训练”锻炼而积极支配脑的计算能力，将很可能进一步提高转归^69,70。新出现的证据表明，在没有耳蜗神经的儿童中，听觉脑干置入有可能是有价值的⁹⁵。

　　总结

　　儿童期极重度耳聋不仅仅是一种感觉丧失，而且对脑功能的许多层面都有终生影响。许多发展正在使极重度耳聋的治疗发生变化；这些发展包括新生儿普查，早期干预以及在诊断神经听力学、分子生物学和整体神经科学方面的进展。人工耳蜗已经转变了（病人的）发育转归，为大多数出生后早期接受人工耳蜗置入的儿童提供了获得口语能力的途径。实验室研究已经详细描述了听觉剥夺后的神经生物学过程，听觉剥夺是听觉系统的一种独特的生理学解偶联，可导致其与脑中主要中枢功能联系的退化。

　　（N Engl J Med 2010;363:1438-50.October 7,2010）