四次骨穿终现形，发热背后竟是“黑热”伏击

 病例摘要

患者，男，20岁，以“头昏、乏力、恶心、呕吐2个月，加重伴发热、干咳15天”为主诉入院。

患者2个月前无明显诱因出现头昏、乏力、恶心、呕吐，为少量胃内容物，否认呕血、黑便、腹痛、腹泻等不适。于当地医院就诊，检查提示贫血、脾大。

半个月前不适加重，并出现发热，未检测体温，伴有干咳、寒战、发冷，自服“消炎药”，仍反复发热，1周前当地医院就诊考虑为血液系统疾病，给予亚胺培南抗感染，输注血浆、悬浮红细胞及保肝等对症治疗，但仍有发热，体温波动于35~40℃，建议转上级医院。

1 既往史

体健。

2 个人史

近1年生活在山区，犬接触史1年。

3 入院查体

体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸13次/分，血压101/61mmHg。发育正常，营养中等，急性面容，痛苦表情，平车推入，神志清，检查合作。

眼睑苍白，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，瞳孔正大等圆，光反射灵敏。口唇苍白，伸舌居中。颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率88次/分，心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，肝叩痛阴性，移动性浊音阴性，脾肋下三指触及，肠鸣音3~4次/分。四肢肌张力、肌力正常。腹壁、双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理征阴性。

4 辅助检查

血常规：WBC 2.05×10⁹/L，RBC 3.23×10¹²/L，HGB 86g/L，PLT 15×10⁹/L。PCT 4.18ng/mL，CRP 98.8mg/L。

生化：ALT 36U/L，AST 69U/L，LDH 590U/L，BUN 3.5mmol/L，Cr 31.1μmol/L，CHOL 2.01mmol/L，TG 1.63mmol/L。

铁蛋白>2000μg/L。肺部CT及腹部CT未见明显异常（图1）。

图1 肺部及腹部CT

5 入院诊断

发热查因：①感染性疾病--继发全血细胞减少？②血液系统疾病--脾功能亢进？

 诊治经过

患者发热，三系减少，脾大；入院时相关检查示：①血常规：WBC 2.05×10⁹/L，RBC 3.23×10¹²/L，HGB 86g/L；PLT 15×10⁹/L；②凝血功能：PT 19.1s，APTT 56.3s，D-二聚体10.38mg/L。

仍首先考虑为感染性疾病，同时不能排除布氏杆菌病、黑热病等特殊感染性疾病，因全血细胞减少，PCT 4.18ng/mL，不能除外重症感染，遂经验性给予美罗培南联合万古霉素进行广谱覆盖抗感染治疗。

一周后骨穿结果回示：幼红细胞比值增高，粒系可见核左移，巨核细胞成熟障碍，血小板小，不能排除血液系统疾病。同时送检的布氏杆菌病凝集实验回示阴性，风湿免疫检查结果回报阴性，黑热病血清学阴性，但在院1周内治疗期间患者体温间断波动在36~40℃，感染指标波动（PCT4~12ng/mL），全血细胞进行性减少，予以间断输注悬浮红细胞及血浆对症支持。

期间再行2次骨髓穿刺，结果基本同前。1周后行PET-CT示：高度考虑为血液系统疾病。遂请全院会诊（血液科、风湿免疫科等多科室参与），结合患者病史、相关检查（发热、肝脾大、进行性全血细胞减少，高铁蛋白血症），诊断倾向考虑为“噬血综合征：淋巴瘤？”，建议再次进一步除外黑热病，再次完善骨髓穿刺活检、血清相关感染检测。

呼吸道病毒（-）、套式病毒检查（-）。骨髓穿刺活检结果回报（图2）：可见散在利杜氏小体，黑热病不除外。复查患者黑热病血清学阳性，至此确诊。转入传染病医院。

图2 第4次骨髓穿刺结果

确定诊断：黑热病；继发性全血细胞减少。

病例分析

本例患者年轻男性，以“发热、贫血、脾大”为主症入院，慢性起病，急性加重，是非感染性疾病合并感染？还是感染性疾病原发表现？

入院后围绕“发热”进行诊断及鉴别诊断，排查感染（细菌、病毒）、特殊感染（原虫）、血液系统疾病（淋巴瘤）、风湿免疫疾病，均未得到有力证据，先后骨髓穿刺三次，均未得到确切证据，布氏杆菌病凝集实验（-），黑热病血清学（-），PET-CT：高度考虑为血液系统疾病。患者住院期间高热，体温波动在36~40℃，感染指标波动（PCT 4~12ng/mL），伴随着明显的全血细胞减少，更加为明确诊断带来困难、困惑。

通过反复复习病历资料及相关科室会诊，焦点集中在“噬血综合征”，但即使患者诸多症状（发热、肝脾大、进行性全血细胞减少，高铁蛋白血症等）符合这一诊断，仍然需要进一步明确“噬血”背后的原因：感染（细菌、病毒、原虫）？肿瘤？免疫疾病？

最后仍然回归到发热鉴别诊断这一主题，结合患者确有疫区疫地居留史（山区生活一年），中长程发热，为了寻找证据，取得患者及家人同意，进行了第四次骨髓穿刺，才有了阳性发现。骨髓穿刺结果回报：可见散在利杜氏小体。同时复查的黑热病血清学也回示阳性，至此确诊。

黑热病误诊案例较多，常被误诊为血液系统疾病，如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等，约占误诊病例总数的50%。而“发热”又是临床上最为常见的症状之一，其中“不明原因发热”又是发热性疾病中令临床医师感到困惑、迷惘甚至是棘手的疾病。

“不明原因发热（FUO）”的定义为：发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。FUO是临床各学科都可能遇见的问题，病因复杂，诊断较为困难，因此对FUO的探索仍然是内科医师面临的最富挑战性的问题之一。

当然，感染性疾病仍然是FUO最常见、最重要的原因，占所有FUO病例的30%~40%。在热带和亚热带国家（地区），这一比例在40%~60%。引起感染的病原体以常见致病微生物为多。而肿瘤性疾病占FUO的15%~20%，淋巴瘤以发热为首发症状或主要症状者占16%~30%。血管-结缔组织疾病占FUO的20%~25%。

因此，结合到一个具体的病例上，我们仍然要说的是搜集详尽的病史很重要，包括饮酒、用药情况、职业、宠物、旅行、家族性疾病和过去病史。病史可以提供给我们有用的线索，当然主诉往往并不总是能够直接揭示诊断。细致的体格检查虽然重要，但根据病情选择适当的实验室检查项目却更为重要。

参考文献：

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[2] Kumar A, Singh VK, Tiwari R, Madhukar P, Rajneesh, Kumar S, Gautam V, Engwerda C, Sundar S, Kumar R. Post kala-azar dermal leishmaniasis in the Indian sub-continent: challenges and strategies for elimination. Front Immunol. 2023 Aug 11;14:1236952.

[3] Ryan K. Fever of Unknown Origin. Med Clin North Am. 2024 Jan;108(1):79-92.

[4] David A, Quinlan JD. Fever of Unknown Origin in Adults. Am Fam Physician. 2022 Feb 1;105(2):137-143.