冠状动脉三支病变、高龄、大手术，你敢不敢麻？怎么麻？——一例并存冠状动脉三支病变老年患者腹腔镜胃癌根治术的围术期管理剖析

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一、病例简介：

患者男性，65岁，因"进食后上腹部不适3年余"入院，诊断为胃角黏膜腺癌，拟行腹腔镜胃癌根治术。然而，这位患者的麻醉风险远不止于手术本身：

心血管系统"危机四伏"：

冠心病病史15年，冠状动脉造影显示三支病变（左前降支近段100%闭塞、回旋支近段80%-90%狭窄、右冠状动脉弥漫性病变最重80%）。NYHA心功能分级Ⅱ级，改良心脏风险指数评分预测主要心血管不良事件发生概率6.6%。高血压病史2年，血压控制尚可。

其他高危因素：

吸烟史30余年（每日20支）；5年前行左侧膝关节置换术。

术前评估：ASA分级Ⅲ级，代谢当量评估>4METs，Arozullah术后呼吸衰竭预测评分28分（预测术后呼吸衰竭发生概率10.1%）。

手术特点：腹腔镜辅助全胃切除伴食管-空肠吻合术，手术时长165分钟，属于中危手术（主要心血管不良事件发生概率1%-5%）。

二、围术期管理全流程：

（一）术前评估：多学科联合"排雷"

1. 心脏功能精准评估

经胸超声心动图：室间隔基底部增厚，左心室舒张功能减低，EF 66%；冠状动脉CTA：明确三支病变程度，评估侧支循环。

心内科会诊：建议继续冠心病二级预防药物治疗，必要时血运重建术

关键决策：患者为限期手术，若先行PCI术后需长期双联抗血小板治疗，可能延误肿瘤根治。经多学科讨论，决定先行肿瘤手术，术后择期血运重建。

2. 术前优化措施

继续口服酒石酸美托洛尔、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀钙片（β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类药物）。降压药术前无需停药。

气道评估：Mallampati分级Ⅱ级，甲颏距离>6 cm。

（二）麻醉诱导：平稳过渡是王道

诱导方案：

高流量面罩吸氧去氮3分钟；盐酸戊乙奎醚0.2 mg（抗胆碱药，减少分泌物）；咪达唑仑1 mg（镇静）；舒芬太尼20 μg（镇痛，抑制插管应激）；瑞马唑仑10 mg（镇静）；罗库溴铵50 mg（肌松）；去甲肾上腺素0.05 μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注（预防低血压）。

气管插管：可视喉镜引导下插入7.5加强型气管导管，深度23 cm。BIS值由80降至50，确保麻醉深度适宜。

（三）术中管理：多目标导向的精准调控

1. 血流动力学管理——"护心"为核心

2. 呼吸管理——保护性肺通气策略

吸入氧浓度60%；潮气量400 ml；通气频率12-15次/min；PEEP 5 cmH₂O；术中及术毕前行复张性通气手法3次（每次15 s，30 cmH₂O）；维持PₑₜCO₂ 35-45 mmHg。

3. 多器官保护策略

4. 术中意外事件处理

手术开始15分钟时，心电监测发现室性早搏，立即静脉注射利多卡因100 mg，后未再出现心律失常。这一细节提示：冠心病患者术中应激状态下易出现心肌电活动不稳定，需高度警惕。

（四）术后管理：并发症的"早发现、早处理"

术后第1天： 患者神志清楚，生命体征平稳，但血清肌红蛋白浓度296.86 ng/ml（提示心肌损伤可能）。

术后第2天（关键转折点）：

患者诉切口疼痛，双肺呼吸音粗。

心电图示：窦性心律，前间壁心肌梗死？T波改变。

床旁心脏超声：EF降至54%，左室舒张末内径增大。

血清肌钙蛋白I浓度0.67 ng/ml（危急值！）。

心内科会诊诊断：急性前壁心肌梗死Killip I级。

紧急处理：

立即转入ICU。

加强抗凝治疗（术后第2天起皮下注射低分子量肝素4000 IU，每日1次）。

优化镇痛方案（PCIA：舒芬太尼200 μg+0.9%氯化钠注射液96 ml，总量100 ml，持续镇痛48 h）。

继续冠心病二级预防药物治疗。

术后第5天： 病情稳定转入普通病房。术后第14天出院，建议定期心内科随访，评估择期血运重建术。

本病例的围术期管理严格遵循以下权威指南和专家共识：

1. 术前心脏风险评估与优化

《2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南》

推荐对拟行非心脏手术的冠心病患者进行系统的心血管风险评估。

对于严重冠状动脉病变患者，术前应优化药物治疗，包括他汀类药物、β受体阻滞剂及抗血小板药物。

《2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM非心脏手术围术期心血管管理指南》。

对于稳定型冠心病患者，术前应继续β受体阻滞剂治疗。

不建议在术前短时间内启动大剂量β受体阻滞剂治疗。

2. 围术期血压与心率管理

《老年麻醉与围术期管理专家共识》

维持适当的冠状动脉灌注压，减少心肌耗氧。

维持心肌氧供需平衡，控制心率<100次/min。

3. 腹腔镜手术特殊考量

《腹腔镜手术心血管和呼吸后果》（Circulation, 2017）

腹腔镜手术中气腹压力升高对右心前负荷的抑制尤为明显。

气腹及头低位可影响静脉回流，增加右心负荷，降低冠状动脉灌注，诱发心肌缺血。

4. 抗凝管理策略

《2024 AHA/ACC非心脏手术围术期心血管管理指南》

稳定型冠心病或既往行血运重建术的患者，术前常用抗血小板治疗。

手术风险较高时可于术前停用5-7天，桥接低分子量肝素（LMWH）。

术后根据情况尽早恢复抗凝治疗。

5. 术后心肌梗死预防与处理

《中国抗癌协会胃癌专业委员会胃癌手术预康复管理中国专家共识（2024版）》

胃癌患者术前预康复常规措施包括：贫血治疗、营养支持、呼吸功能锻炼。

术后应严密监测心血管事件的发生。

三支病变患者麻醉的"五大关键"

1. 术前多学科协作（MDT）是前提

心内科、外科、麻醉科联合评估，制定个体化方案。对于限期手术的肿瘤患者，需权衡肿瘤根治与心脏风险的时间窗。

2. 血流动力学"稳"字当头

维持MAP≥65 mmHg，确保冠状动脉灌注。

控制心率<100次/min，降低心肌耗氧。

避免血压剧烈波动，减少心肌应激。

3. 容量管理"精准"为要

采用目标导向液体管理，预防静水压型肺水肿，同时避免低容量导致的低灌注。

4. 术后心肌梗死"警惕"为先

本例患者术后第2天发生急性前壁心肌梗死，提示：

即使术前优化充分，术后仍可能发生心肌事件。

术后应持续监测心肌损伤标志物。

优化镇痛、控制应激反应是预防关键。

5. 抗凝管理"个体"定制

根据患者冠心病稳定性、出血风险、血栓风险，制定个体化抗凝桥接方案。

总之，冠状动脉三支病变并非麻醉禁忌，但绝非"常规操作"。唯有严格遵循指南共识、精准评估、个体化方案、多学科协作、全程严密监测，方能在这场"高风险博弈"中守护患者安全。正如本病例所示，术后心肌梗死的及时发现与处理，最终让患者转危为安——这正是麻醉医生价值的最好体现。

学术说明与文献来源

本文基于《中华麻醉学杂志》2025年第45卷第11期发表的病例讨论《并存冠状动脉三支病变老年患者腹腔镜胃癌根治术的麻醉与围术期管理》进行学术解读与临床分析。原文为《老年麻醉与围术期管理》病例云查房第80期，由长治医学院、晋城市人民医院、复旦大学附属中山医院、宁夏医科大学总医院、首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学宣武医院等多家单位专家共同撰写，通讯作者为王晋平教授。

参考文献来源：

本文引用的指南与共识均来自原文参考文献，主要包括：

1. 中国抗癌协会胃癌专业委员会. 胃癌手术预康复管理中国专家共识（2024版）. *中国实用外科杂志*, 2024.

4. 王天龙, 王东信. 围术期脑状态的多学科调控是老年患者围术期脑健康的关键. *中华医学杂志*, 2019.

原文信息：李欣雨, 吴艳芳, 王晋平, 等. 并存冠状动脉三支病变老年患者腹腔镜胃癌根治术的麻醉与围术期管理. *中华麻醉学杂志*, 2025, 45(11): 1499-1502. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073-20250604-01122.