高龄老年人的心衰管理，除了合并症，还要注意这几点！

一、老年人心衰的流行病学

全球有超过2300万人患有心衰（Heart failure，HF），其中80%年龄超过65岁。据既往资料，在中国HF总发病率为0.7/1000，55~64岁年龄组HF发病率为男性0.9/1000、女性0.7/1000，65~74岁发病率为男性3.3/1000、女性2.7/1000，而在85岁以上人群HF发病率增至男性14/1000、女性20/1000，有随增龄而显著升高的趋势。

HF在老年人更容易并发糖尿病、癌症、恶性的呼吸衰竭和认知和精神障碍。大约27%的HF患者至少合并1~3种合并症，41%患者合并4~5种合并症，而32%患者合并超过5种并发症。

合并症包括心血管疾病[高血压、冠状动脉疾病、心房颤动和中风）和非心血管疾病（痴呆,36%)、跌倒(30%)、糖尿病(23%)、贫血(20%)、慢性阻塞性肺病(19%)、肿瘤(9%)、抑郁症(17%)和帕金森病(4%)]。只有4%的老年HF患者没有其他相关合并症。

HF在老年人的日常生活中造成了巨大的功能和心理负担。56%的受调查的HF患者将他们的健康状况描述为“差”和“非常差”。年龄80岁以上的高龄HF患者有至少85%的需要帮助才能进行一项基本的日常生活活动（洗澡，穿衣、如厕、功能活动和进食）。

无论HF的病因或类型如何[左室射血分数保留(HFpEF)或降低型(HFrEF）]，HF常因急性加重需要住院治疗。80~89岁高龄老年HF的一年的死亡率高达35%，而超过90岁患者死亡率则达到了50%。

二、高龄老年人心衰的诊断

在临床上诊断高龄老年人HF较为复杂，因为合并症可能会延误HF的诊断以及间接地影响HF预后。NYHA分级可能对高龄老年人HF患者不适用。

举例

劳力性呼吸困难是收缩性HF的主要症状，但在久坐的高龄老年患者中可能会被低估；同样，在呼吸衰竭以及贫血的患者中也可能被低估。

与相对年轻患者相同，如果出现典型的症状则应该考虑HF诊断。

在症状非典型的患者，例如厌食症或精神错乱，尤其是痴呆患者，体征并非特异性与HF相关，如湿啰音可能与支气管扩张或肺部疾病有关，周围水肿可能与静脉瓣膜功能不全或营养不良有关。

在高龄老年人当中，一旦诊断HF，还必须进行多维度的评估其合并症以及失代偿风险和预后，并适当调整HF治疗方案。必须确定潜在的心脏病，如缺血性、高血压、瓣膜性或心律失常（心房扑动或纤颤）性心脏病，以优化HF治疗。超声心动图对识别潜在的心脏病，并根据LVEF值（降低和保留）对患者进行分类至关重要。

在老年人群中，HFpEF患病率增加，为50%~70%。在急性加重的HF中，心血管原因（高血压、心肌缺血或心房颤动）和诱发因素（急性并发疾病，如肺部感染、贫血、肾衰竭、治疗依从性差、钠摄入过多或服用负性肌力药物）是重点。冠状动脉粥样硬化性心血管疾病可能很难在高龄老年患者中进行评估。因为在这一人群中，如果出现虚弱和肾功能不全，就无法常规进行冠状动脉造影。

三、高龄老年人慢性心衰治疗的注意事项

没有专门针对高龄人群的临床研究的情况下，大多数指南推荐都是从相对年轻人群的循证医学证据中推断出来的。总体而言，流行病学数据表明，年龄≥80岁的高龄HF患者的处方药物推荐不足。这种推荐不足与相关的合并症，对副作用的担忧（低血压、肾功能衰竭、高钾血症、心动过缓等）以及缺乏HFpEF药物处方的具体建议有关，因为HFpEF在这一年龄段人群中很常见。HFrEF患者中进行的随机试验都显示，无论年龄大小这些HF药物均有益。

应该注意的是，β受体阻滞剂和降低心率的药物在治疗转甲状腺素心脏淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）时应避免使用，因为它们对这种限制性心肌病是有害的。此外，ACEI的耐受性通常较差。最近，在ATTR-CM患者中，tafamidis（一种转甲状腺素蛋白稳定剂）与安慰剂相比能显著降低死亡率和心血管住院率。

当患者病情稳定时且不引发症状的情况下应进行日常体育活动和娱乐活动以防止肌肉失调。但是接受体能训练必须适应患者的身体状况。同时物理疗法也是有益的。

心脏起搏的常规适应证同样适用于高龄受试者。然而，只有当预期寿命＞6个月时才考虑为高龄老年患者放置心律转复除颤器（ICD）。在最佳的药物治疗基础上，对LVEF受损、窦性心律和QRS延长（＞130 ms）的患者进行高龄老年评估后，根据具体情况，对左心室收缩性功能障碍引起的症状性HF的高龄老年患者进行心脏再同步化治疗（CRT）。

四、随访监测

HF的药理学治疗需要临床和实验室监测。临床监测包括HF的体征或症状、体重（1周内体重增加＞2 kg应考虑增加利尿剂治疗）、心率（目标＞50次/分和＜70次/分）和血压（目标＜140/90 mmHg，无直立性低血压）。实验室监测包括评估血液电解质和肾功能。根据预测死亡率的轨迹和因素，考虑疾病预后有助于根据患者的意愿确定更好地护理计划。使用被验证的风险评分可以促进对个人护理计划的理解。