梁卫:血液透析通路进展

2020-11-30 《门诊》杂志 门诊新视野

90%的肾脏替代治疗患者是通过血液透析治疗,血管通路是透析患者的生命线,而维持透析通路的功能是透析患者住院的首要原因。

90%的肾脏替代治疗患者是通过血液透析治疗,血管通路是透析患者的生命线,而维持透析通路的功能是透析患者住院的首要原因。2020年2月29日,在线上举办的“云聊LINC 2020大会那些事之静脉篇”专题活动上,来自上海交通大学医学院附属仁济医院南院血管外科的梁卫教授根据LINC 2020的参会经历,分别从传统内瘘手术的创新、内瘘促成熟技术的创新、DCB的意义和支架的选择等方面介绍了LINC 2020血透通路进展的热门话题。

传统内瘘手术的创新

内瘘手术对于血管外科医师来说是一项基本操作。经皮腔内自体内瘘术为造瘘创造了一种新的方式。此次会议上Robert Jones介绍了一款经皮腔内自体内瘘术装置(WavelinQ)的上市后研究结果,该前瞻性研究纳入13个中心100例受试者,目的为评价该产品上市后的效果。6个月随访结果显示内瘘成熟率为91%,内瘘功能性通畅率为95%。鉴于其良好的结果,该产品在欧美已开始开展临床应用,但其在国内的上市还有很长的道路要走。

内瘘促成熟技术的创新

传统内瘘手术后,内瘘成熟期较长(6~9周),部分会形成血栓导致内瘘失败,如何使内瘘尽快成熟应用于血透通路是困扰医师的问题。此次会议上一位印度学者Sanjay C Desai介绍了他发明的一款与以往的止血带等装置不同的压迫装置(Fist Assist),使用时压迫于吻合口以上15 cm处,压力60 mm Hg持续20秒为一个循环,每天6小时。他选取56例患者(40例应用压迫装置;16例对照),随访1~3个月,结果该装置对于吻合口5 cm以内内瘘的通畅有明显效果,10 cm以上未见明显效果(可能与随访时间较短有关)。目前他已将该装置纳入慢性肾脏衰竭患者的治疗过程,以期节省再次干预带来的费用。在临床工作中保持创新精神可能突破性解决临床常见问题。

DCB的意义

内瘘狭窄是一个普遍现象,以往对于内瘘狭窄的治疗首选球囊扩张。指南中要求球囊扩张后6个月的一期通畅率高于40%~50%,而实际有研究结果显示仅20%~36%[1,2]。Andrew Holden教授在会议上解读了IN. PACT AV Access IDE研究12个月结果,该研究评估了IN.PACT? AV药物涂层球囊(DCB)与经皮腔内血管成形术(PTA)在治疗上肢自体AV瘘的原发病变或再狭窄阻塞性病变中的安全性和有效性。研究纳入330例受试者,入组标准对血管准备要求较为严格(高压球囊扩张,残余狭窄<30%,夹层分级≤C级),1:1使用DCB和普通球囊治疗内瘘狭窄,预计随访5年。6个月结果显示DCB组一期通畅率63.8%高于普通球囊43.6%;12个月结果显示DCB组一期通畅率53.8%高于普通球囊32.4%,且再干预率明显降低。

临床上DCB也被用于治疗中心静脉病变。Panagiotis M. Kitrou教授介绍了一项包含87例患者的欧洲多中心(11个中心)回顾性研究,临床生存曲线显示3个月后疗效降低,DCB直径可能是影响疗效的因素,DCB直径越小通畅率越低,再狭窄率越高。

支架的选择

针对自体内瘘狭窄支架植入效果的前瞻性、多中心、随机对照AVeNEW研究12个月结果更新,研究纳入280例患者(24个中心),随机1:1分为支架组和PTA组。两组最终平均残余狭窄比较,支架组(2.2%±5.8%)明显低于PTA组(15.0%±18.0%)。二者30天安全性无差别。6个月血管一期通畅率支架组(78.7%)明显高于PTA组(47.9%)。12个月血管一期通畅率支架组(55.6%)明显高于PTA组(20.2%)。

另一个纳入110例受试者的自体内瘘狭窄支架的AVeVA研究(单臂)24个月结果公布。该研究结果显示支架术后6个月靶血管一期通畅率70.3%(优于传统文献结果),二期通畅率92.1%。12个月二期通畅率85.4%,24个月73.6%。Rob Jones在演讲中指出:中心静脉病变中头静脉弓病变常见,大部分血透通路的患者回流血管为头静脉,很多头静脉汇聚到锁骨下静脉均可能发生狭窄,这一部位的狭窄PTA后回缩率高,有文献报道6个月通畅率仅42%。文献表明,传统裸支架术后通畅率在3个月之后往往出现断崖式下降,而自膨式覆膜支架应用于头静脉弓更有优势,术后3个月后通畅率明显更高[3]。但在覆膜支架的应用中应注意不能太靠近近心端遮盖锁骨下静脉,建议选取较为柔顺的支架。自膨式支架定位更准确,更适用于头静脉弓病变。

2016年发布的REVISE临床研究[4]中,术后半年覆膜支架显示出较PTA在靶病变主要通畅率的主要结果上的优越性(53% vs. 36%),血栓性病变和非血栓性狭窄显示出相似的结果。在跨关节血管的亚组分析中,选择较好柔顺性的支架在跨关节部位也可获得较好的通畅性。

总 结

目前指南对内瘘通路闭塞症腔内治疗策略的建议尚未更新,根据大量研究结果,覆膜支架的治疗效果优于金属裸支架优于PTA。DCB的应用资料有限,已有的结果优于PTA。覆膜支架和DCB的效果对比研究值得期待。在具体的临床应用中医学经济的因素不容忽视,考虑到普通球囊与DCB/覆膜支架之间价格的巨大差异,内瘘通路闭塞症腔内治疗的器械选择中应平衡经济效益和治疗效果,结合具体患者个体化选择。

 

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  1. 2020-11-30 355366180

    具体患者个体化选择。

    0

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