盘点：近期心衰治疗重大研究汇总
2016-10-06 MedSci MedSci原创
心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。梅斯医学小编为大家盘点。【
心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。梅斯医学小编为大家盘点。
【1】Eur J Heart Fail：慢性心衰患者医疗资源使用与支出分析
最近，心血管领域权威杂志《European Journal of Heart Failure》上发表了来自西班牙巴塞罗那德迈尔医院心内科Nuria Farré医生及其团队的文章，旨在研究心力衰竭患者的人群水平分布和医疗费用支出的预测。
该研究是一个以心力衰竭人群为基础的纵向研究，纳入了截止至2012年12月31日西班牙加泰罗尼亚所有心力衰竭患者。研究者通过卫生部监控系统评估了1年的医疗资源使用和支出，该系统监控收集了整个人群的医疗资源使用的详细信息。
患者平均年龄为77.4（±12）岁；55%为女性，一年死亡率为14%。心衰患者一年至少需要一次急诊科就诊和意外住院的比例分别是53.4%和30.8%。在2013年期间，共有5亿3620万欧元用于心衰患者的护理（占医疗保健预算的7.1%）。支出的主要去向是住院费用（占总数的39%），而门诊医疗费用占总费用的20%。在一般人群中，门诊护理费用和住院费用是主要医疗开销。在多变量分析中，年龄较小、合并的疾病较多、新近发生的心衰患者和住院与较高的医疗保健支出独立相关。
由此可见，在加泰罗尼亚，每年的医疗预算的很大一部分是专门用于心力衰竭患者。意外住院是医疗保健相关支出的主要去向。了解非特定心衰人群的医疗费用支出及分布，可能会使卫生服务提供者合理规划心衰患者的资源分布。（文章详见--Eur J Heart Fail：慢性心衰患者医疗资源使用与支出分析）
【2】HFSA 2016：多发性肌炎和皮肌炎患者，警惕心衰！
HFSA年会上的数据显示：多发性肌炎和皮肌炎患者的心血管危险因素和心衰发病率增加。
研究人员写道，虽然这一人群中传统的心血管危险因素明显增加，但是这些因素对心衰的发展会有什么影响？
研究人员多48502820例患者进行了回顾性分析，使用多机构的数据库，调查这类多发性肌炎和皮肌炎患者的心血管危险因素和心衰发病率等情况。
队列中多发性肌炎和皮肌炎分别有5980（0.012%）例和10420（0.021%）例。这类患者的心衰发病率显著增加（多发性肌炎, 4.68%;皮肌炎, 6.43%;对照组, 0.54%）；随着年龄，心衰的绝对和相对风险也增加。（文章详见--HFSA 2016：多发性肌炎和皮肌炎患者，警惕心衰！）
【3】BMJ：多种NSAIDs会增加心衰风险，快来看看你中枪了吗？
来自意大利的研究人员开展了一项巢式病例对照研究，该研究的目的是探讨非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的心血管安全性，并评估了使用NSAIDs的人群因心衰住院的风险。该研究的数据来自于四个欧洲国家（荷兰，意大利，德国和英国）的五个基于人口的医疗保健数据库。
该研究纳入了在2000-10年开始NSAID治疗的成年人群（年龄≥18岁）。总体而言，该研究共纳入了92163例因心脏衰竭住院的患者，以及8246403名匹配的对照参与者（根据年龄，性别，进入该研究的年份进行匹配）。
与过去使用的任何NSAIDs相比（使用＞183天），目前任何NSAIDs的使用（提前使用14天）都会增加心衰入院19％的风险（调整后的比值比为1.19; 95％可信区间为1.17至1.22）。7种传统的NSAID（双氯芬酸，布洛芬，吲哚美辛，酮咯酸，萘普生，尼美舒利，以及吡罗昔康）和两种COX-2抑制剂（艾托考昔和罗非昔布）都会增加心衰入院的风险。比值比介于1.16（萘普生，95％置信区间1.07至1.27）和1.83（酮咯酸，1.66至2.02）之间。而高剂量使用双氯芬酸，依托考昔，吲哚美辛，吡罗昔康，罗非昔布时，心脏衰竭的危险增加一倍（≥2倍限定日剂量当量）。即使使用中等剂量（0.9-1.2倍限定日剂量当量）的吲哚美辛和依托考昔，也会增加心衰风险。目前没有证据表明常用剂量的塞来昔布会增加心衰住院的风险。
心衰入院风险与当前使用NSAIDs的关系在不同的NSAIDs之间是变化的，并且这种效应是剂量依赖性的。这种风险与大量使用NSAIDs有关，这将有助于医生和卫生监管部门深入认识该联系。（文章详见--BMJ：多种NSAIDs会增加心衰风险，快来看看你中枪了吗？）
【4】JACC：预测急性心衰患者的肾功能恶化——NGAL效果较差
这项研究旨在确定，在静脉注射利尿剂治疗的AHF患者中，对于预测WRF和或其进展，NGAL是否优于肌酐。
来自美国的研究人员开展了一项多中心，前瞻性队列研究，该研究招募了需要静脉利尿剂的AHF患者。主要成果是血浆NGAL是否可以预测WRF的发展，定义为在住院前5天中，0.5mg/dl的血浆肌酐持续增加，或≥50％的初始值，或者开始进行急性肾脏替代治疗。主要的次要结果是为住院期间的不良事件。
该研究共招募927例患者（平均年龄68.5岁，62％为男性）。72例患者（7.8％）发生主要结果。NGAL峰值比第一个NGAL值预测的更好，但其诊断作用并没有优于第一个肌酐值（曲线下面积：分别为0.656，0.647，和0.652，）。144例受试者共发生235例不良事件。第一个NGAL值比NGAL峰值能更好进行预测，但类似于第一个肌酸酐值（曲线下面积：分别为0.691，0.653，和0.686）。在估计肾小球滤过率<60ml/min/1.73 m2的参与者的事后分析中，第一个NGAL<150ng/ml表明发生不良事件的可能性很低。
对于WRF或院内不良结局的预测，血浆NGAL并不优于肌酐。所以研究人员并不建议在AHF患者中，第一时间使用AHF来预测急性肾损伤。（文章详见--JACC：预测急性心衰患者的肾功能恶化——NGAL效果较差）
【5】JACC：在缺血性和非缺血性心衰患者中，T2DM都可以预测死亡
该研究的目的是在一个有和没有T2DM的患者群中，调查缺血性与非缺血HF和以前血运重建对该患者群的长期预后影响。
在瑞典心衰注册（SwedeHF）中，研究人员通过糖尿病状态和缺血性或非缺血性HF，以及血运重建史对患者进行分层，研究人员在2003年至2011年期间对这些患者进行了随访，探讨了这些患者的死亡预测因子和寿命。倾向评分分析用来评估之前血运重建的影响。
在35163例心衰患者中，患有2型糖尿病的患者都较年轻，并且90％的患者有1个或多个相关合并症。T2DM患者的缺血性心脏疾病（IHD）发病率为62％，而无2型糖尿病患者的IHD发病率为47％，在这些患者中，分别有53％和48％的患者经历了血运重建。不管IHD是否存在，T2DM都可以预测死亡，那些有和无IHD患者调整后的危险比（HR）和95％可信区间（CI）分别为1.40（1.33至1.46）和1.30（1.22至1.39）。兼有T2DM和IHD的患者有最高的死亡率，如果没有血运重建，该死亡率会更高（调整后的HR：0.82; 95％CI：0.75至0.91）。倾向评分的调整并没有改变这些结果（HR：0.87; 95％CI：0.78至0.96）。血运重建并没有消除T2DM的影响，在那些有血运重建史（HR：1.36; 95％CI：1.24至1.48）和无血运重建史（HR：1.45; 95％CI：1.33至1.56）的患者中，T2DM都可以预测死亡。
90%的T2DM心衰患者都有可以预防的合并症。在T2DM患者中，IHD对死亡有负面影响，然而这些患者可以受益于之前的血运重建史。（文章详见--JACC：在缺血性和非缺血性心衰患者中，T2DM都可以预测死亡）
【6】再给你一个戒烟的理由：吸烟会改变心脏结构增加心衰风险
根据美国心脏病学会杂志Circulation: Cardiovascular Imaging上发表的一项新研究，吸烟与心壁变厚以及心脏泵血能力下降存在关联，而这两个因素又与心衰风险增加相关。
这项研究的参与者平均年龄为75.7岁，在刚参加研究的时候没有明显的心血管疾病症状。研究人员依据参与者的吸烟量和烟龄评估累积香烟暴露情况，发现累积程度越高，发生心脏损伤的风险越大。许多研究早就表明吸烟会导致心脏病发生，即使之前未曾患有心血管疾病，也可能因吸烟发生心脏衰竭。但是并没有研究发现能够解释烟草增加心衰风险的明确机制。
“这些数据表明，吸烟本身就可以导致心壁加厚，心脏功能减弱，进而增加心衰风险，即使之前从未患有心脏病，”该研究作者Wilson Nadruz Jr博士这样说道。（文章详见--再给你一个戒烟的理由：吸烟会改变心脏结构增加心衰风险）
【7】J Intern Med：体重变化对心衰和急性心肌梗死风险有什么影响（HUNT）
本研究旨在评估体重、体重变化和心血管健康之间的关系。纳入了26 097名社区居民，进行了长达11.4年的随访，对参与者的心血管危险因素及常见慢性疾病进行检测。在1995至1997年，测量基线体重和身高。
校正最近一次BMI测量值之后，平均BMI与急性心肌梗死之间的的关联变得较弱，但是，这个校正对平均BMI和心衰之间的关联影响有限。比如，基线BMI ≥35 kg/m2的参与者与BMI在18.5到24之间的参与者相比，多因素校正后的急性心肌梗死风险从1.75（95% CI 1.04–2.95）下降到1.32 (0.73–2.40)；对于心衰的风险则是从3.12 (1.85–5.27) 降到2.95 (1.53–5.71)。
体重变化和急性心肌梗死、心衰风险之间存在U形关系，体重越稳定，风险越低。
结果表明，随着时间推移，持续的超重或肥胖会增加心衰风险，即使校正最近期BMI值后，联系仍强烈。对于急性心肌梗死风险，最近一次BMI值就显得十分重要。体重变化同样会增加急性心肌梗死和心衰的风险。我们的研究结果表明，随着全球性的肥胖流行，可能会增加心衰发生率。（文章详见--J Intern Med：体重变化对心衰和急性心肌梗死风险有什么影响（HUNT））
【8】Circulation子刊：心衰发作后早期随访的重要性
虽然早期的心脏衰竭（心衰）随访已经被推荐，但是心衰患者病情恶化后随访时间窗和医生应该做的后续工作还不清楚。最近，心血管领域权威杂志《Circulation;heart failure》上发表了加拿大阿尔伯塔大学Finlay A.McAlister医生的文章，旨在探讨是否应在14天内进行随访和在30天内心衰发作就诊的连续性对患者预后的影响。
研究者在加拿大阿尔伯塔对所有成年人进行回顾性队列研究，从2002年4月到2013年11月，从医院或急诊科初次出院的确诊心衰患者，研究者利用随时间变化为协变量的Cox比例风险模型分析。39249名成人（平均年龄为76.1岁），21848（55.7%）例患者由熟悉的医生进行随访，3938（10%）例患者由陌生的医生进行随诊，13463（34.3%） 例患者在第一次住院或急诊科出院后的第一个14天内没有到门诊随访。
研究结果表明需要住院或急诊科就诊的心衰急性发作后在14天内门诊随访与患者更好的预后相关，特别是如果随访是由一个熟悉患者病情的医生进行的患者预后更好。（文章详见--Circulation子刊：心衰发作后早期随访的重要性）
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