问诊分析：为什么我对消融越来越没信心？因为不断遇到消融失败的案例！今天又一例消融后3年考虑快速复发进展的！

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

前言：我写过许多有关消融与手术选择方面的科普与病例分析文章，许多人以为我是外科医生，所以才反对消融。还真不是！许多年前我就认为消融是未来的肺结节处理手段上有前景的方向，而且早在2020年就到苏州吴中区人民医院学习隧道式冷冻活检技术，此前以为学了就能回来做消融，后来发现要取得消融的资质要另外培训的，所以就耽搁了下来。

但临床实践中却不断遇到消融后复发的案例，让我对肺结节的消融有了更深刻的认识：消融并不能代替手术，而手术的有益补充。今天分享的这个病例又是一个这样的例子。

基本信息：

男性， 66岁。

第一次问诊：2023年1月

病史信息：

主诉：

肺癌术后3年余。

现病史：

3年前因肺癌行右肺下叶切除术，术后恢复良好。术后病理：右肺下叶：见一肿物，1.7x1.3cm，浸润性腺癌（以腺泡状生长为主）未见胸膜慢及支气管残端、动脉残端、静脉残端未见癌侵及淋巴结未见癌浸润。术后予以免疫治疗7次。 2022-05-23复查回示：右肺下叶术后，双肺多发结节，较大一枚实性结节，位于右肺上叶尖段，长径1.0cm。较大一枚磨玻璃结节，位于右肺下叶背段，长径约1.3cm。较大一枚部分实性结节，位于右肺上叶尖段，长径约1.4cm。 2022-11-21复查回示：右肺下叶术后，双肺多发结节，较大结节位于右肺上叶尖段，部分实性结节，长径约1.3cm。

希望获得的帮助：

肺结节是不是复发？甲状腺结节是不是转移？ 帮忙看看CT电子版片子，还想问下叶教授结节后续需要怎么治疗？

影像展示与分析：

先来看2022年5月的影像：

病灶A：左肺尖磨玻璃结节，轮廓清楚，密度较淡，没有实性成分。

病灶B：右肺混合密度结节，轮廓较清，整体显散。

病灶C：右肺磨玻璃结节，密度不纯，中间有空泡征，显得散在不致密。

病灶D：右下叶混合密度结节，轮廓稍糊，密度不均，有小空泡征。

病灶E：左肺近膈肌处微小实性结节，考虑良性。

再看2022年11月复查的影像：

病灶A与前相仿。

病灶B也没有显著变化，也说不上明显吸收好转。

右上另处病灶整体显散，邻近似乎有卫星灶（也是淡磨玻璃）。

病灶C仍是散在而不致密的混合密度阴影。

病灶D有小血管穿行，磨玻璃成分为主，整体轮廓较前似乎稍显清楚，范围似还稍缩小。

病灶E与前相仿，仍像良性。

我的意见：

桔色圈起来的左上纯磨玻璃结节，目前淡，但瘤肺边界清，考虑是不典型增生可能性大，近期风险不高；绿色圈起来的要么密度过高，要么散在不似结节状，倾向慢性炎些；蓝色圈起来的像混合磨玻璃结节，但两次对比似略有吸收，至少没有进展，病灶也偏散，倾向良性点。原手术病理不是高危亚型、也没高危因素、淋巴结也阴性，转移是较难想象的，先不考虑。个人觉得可暂半年复查随访。意见供参考！

第二次问诊：2026年4月

病史信息：

患者男67岁， 既往高血压病史30年，慢性肾功能不全10年， 脑梗1年。2019年6月行胸腔镜右肺下叶切除，病理是浸润性肺癌，2023年6月右肺下叶结节病变行冷冻消融术。

影像展示与分析：

先看2024年5月时的，此时右侧病灶D已经做过消融近一年了：

病灶A与前相仿，仍是很淡也纯的磨玻璃结节。

病灶D的区域见呈囊腔样改变，贴着叶间裂。

囊壁稍厚薄不均，边上有纤维条索，叶间裂略有牵拉影响。

囊壁局部稍增厚与不均质。

囊壁局部呈结节状密度增高影，邻近胸膜略增厚。

囊腔灶多房，内壁欠光滑，边上细条索状，邻近胸膜稍有增厚。

病灶囊腔样灶，伴边上细纤维条状状影。

再看2025年10月时的，此时消融后已经近一年半了：

病灶A仍没有什么变化。

病灶D的区域呈囊腔样。

囊壁稍均，略显增厚，边上有细纤维条索。

有血管进入囊壁，邻近胸膜有所增厚。

再看最近2026年4月时的影像，消融术后近三年：

病灶A仍相仿，没有明显变化。

病灶D的区域实性结节状，周围淡磨玻璃成分欠清晰。

实性成分明显，伴叶间胸膜牵拉。

实性结节状，叶间裂牵拉明显，边上仍有纤维条索样，邻近胸膜稍增厚。

实性伴中间空腔，胸膜牵拉，纤维条索。

磨玻璃成分的边缘细毛刺样征，实性部分较为致密，囊腔壁厚薄不均，邻近胸膜稍增厚。

血管进入明显，磨玻璃成分毛刺征明显，实性部分浅分叶以及较为致密。

实性部分的部分边缘细毛刺征，偏纤细，邻近胸膜稍增厚粘连。

边缘些的位置也是淡磨玻璃成分，轮廓稍糊，实性成分明显，邻近胸膜增厚。

我的意见：

左上淡磨玻璃结节一直没显著变化进展。右下结节其实在2025.10时仍说不上有显著复发迹象的，它与24年时影像是类似的。但短短近半年显著进展，确实要考虑复发的。如果身体情况允许，仍应该争取再次手术，楔形切除也是尽最大可能完整切除了肿瘤。如果身体情况不允许，则可试立体定向放疗，立体定向放疗的证据级别高于消融。所以建议全身情况多学科评估后选择再手术或立体定向放疗。甲状腺3类的，又是亚厘米，况且肺癌的风险更紧迫，甲状腺先随访意见供参考！

感悟：

此灶于2023年6月实施消融，后面复查到2025年10月仍说不上明显复发，但确实囊壁局部是结节状增厚的，若以此来宣传消融的良好效果，两年半的时候仍是不错的。但在最后这半年里，病灶明显进展，实性成分增多，囊腔被实性成分填塞，影像上显示出许多恶性征象，是要首先考虑复发的。回看2024年与2025年的影像，消融形成的空腔灶，囊壁稍不均质，无法认定复发。也就是我之前反复强调的消融的两个弊端或近期无法解决的最大问题：一是肿瘤有没有灭活无法评估；二是消融区域肿瘤有没有复活无法评估。而是要等到疤痕组织处明显突起形成结节状或肿块，才发现要考虑复发，此时肿瘤会不会已经存在微转移？有没有已经导致淋巴结转移？有没有存在临床无法验证的微转移？这都不知道。而对于今天这例的右下病灶D，2022年11月时的影像还是风险不算高的，没有拿到消融前的影像，也不知道是否当时明显进展才做的消融。所以我的考虑总觉得：磨玻璃密度时风险小并不需要过于积极消融，而且都不知道消融会不会在冷或热一开始改变的情况下，会不会导致贴壁生长的癌细胞突破肺泡壁，反而往外扩散（理论上这种可能性是有的）；当病灶实性或风险明显增加时却又消融不容易彻底。所以真正的消融最合适的适应证有且只有两个：1、身体情况不能耐受手术的；2、坚决拒绝手术的。是外科手术以外退而求其次的局部治疗手段，尤其是单孔楔形切除能解决的病灶，必是将病灶完全切除才是更为彻底的局部治疗手段。