病例分享：我本让随访的河南结友，当地某省级医院建议尽快开刀，种植了焦虑的种子不切反而不行了！

前言：今天分享的这个病例有点特别，一是她来自河南；二是前次曾于2025年8月来杭州面诊过，我当时是建议她间隔9个月再复查的。但近期在河南某省级医院让胸外科某主任看过后，非得让她住院手术，所以焦虑的很；三是微信联系我时我仍认为不必近期来做靶扫描，按9个月再复查就行，但她终没能熬住不来，还是来杭州做了靶扫描。其实靶扫描后我仍坚持认为可随访，不必太着急。可以焦虑不安的种子已经埋下，整天胡思乱想，就怕扩散转移，我再怎么解释也不放心，坚决要求这次就在杭州手术切了。所以呀，此例本并非风险大了，而是上级医院教授给她种了焦虑的种子并生根发芽影响日常生活了，这时病灶本身风险不高，手术也变成了可选项。

前期情况：

2025年8月时面诊，我认为左上结节考虑原位癌可能性，右上的胸肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，多发的要保守点，倾向间隔9个月复查。

2025年11月联系我，说河南某省医院的胸外科某主任，非让住院手术。

我还是认为不必提早来复查靶扫描，也不建议近期手术。但结友说一闲下来就想起这事儿，还老担心万一时间长了进展快了，发展转移了就晚了！

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影7月余。

现病史：患者7月余前于当地医院体检影像学发现“肺结节”，有间歇性咳嗽，无咳痰、咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。现为求进一步诊治来我院门诊就诊，查肺结节CT靶重建+结构化报告（吴山）：1.【靶结节1】：左肺上叶尖后段磨玻璃结节，LUNG-RADS4a，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。2.【靶结节2】：右肺上叶后段磨玻璃结节，LUNG-RADS4a，倾向于腺体前驱病变。门诊拟“肺占位性病变”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先看两肺结节情况：

病灶1：右肺尖胸膜下微小实性结节，紧贴胸膜，缺乏膨胀性，密度过高，像增殖灶之类良性的。

病灶2：右上叶靠后胸壁实性结节 ，类似梯形，边缘平直，没有恶性特征。

病灶3：右下叶实性结节，紧贴叶间裂，没有收缩力，密度较高，考虑肺内淋巴结或纤维增生结节。

病灶4：左肺尖少许胸膜略增厚的样子，或为纤维增殖灶。

病灶5：左上叶舌段紧贴胸膜实性结节，缺乏收缩力，有微小血管或纤维条索连到结节，表面相对较光。

病灶6：右上叶淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右上叶淡磨玻璃结节，密度淡，边缘不光，有微小血管征，考虑肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶8：右中叶磨玻璃结节伴小空泡征，紧贴斜裂，考虑不典型增生可能性较大。

病灶9：左上叶主病灶，磨玻璃密度，轮廓清楚，灶内稍不均质，瘤肺边界清，考虑原位癌可能性大。

再看靶重建影像：

右肺尖病灶7：

密度淡而稍不均，整体轮廓与瘤肺边界清。

有多支微小血管走向病灶，但血管无异常增粗。

虽有血管征，但整体密度淡，表面是稍不平的。

左肺尖病灶9：

磨玻璃密度，边缘毛糙，有明显血管征。

灶内密度欠均匀，紧贴胸膜，有多支血管走向病灶，表面不平，灶内有少许密度略高成分。

边缘毛糙，血管进入，部分边缘有类毛刺样征。

紧贴胸膜，灶内点状偏高密度。

整体轮廓清，瘤肺边界清楚，血管进入以及少许细支气管通气征，部分边缘毛糙，胸膜间隙征存在。

密度稍不均，轮廓清。

临床考虑：

1、病灶风险评估：真正关注的只有病灶7、8和9。若从风险高低排序，则是相对病灶9最高，病灶8次之，病灶7风险最小。主要基于病灶9不单紧贴胸膜，还有血管进入以及灶内点状偏高密度；病灶8密度虽纯但靠中间裂侧也有密度稍高的成分，且伴小空泡征；而病灶7虽有血管进入但无增粗，密度整体更淡。对于多磨玻璃结节考虑多原发早早期肺癌的，年纪又才42岁，其实并不必急着手术，随访肯定是可以的，我仍坚持认为可以9-12个月复查随访，若有进展并要风险增高再考虑干预处理。

2、病人心理状态因素：结友因为省级医院让马上住院手术，其实心里就不淡定了，居然到了一闲下来就要想这事，怕转移，怕影响预后。这时候如果我们的解释不能起到显著作用，这样的精神状态反而对身体不利，切除以减轻焦虑或许比说教更有用。我想，如果换成我是省级专家，说病灶风险仍低，能随访，而市级医院的医生说要手术，或者患者的心理也会不一样。

3、两肺结节的考虑因素：我最后仍觉得这次切除左肺尖病灶也行，考虑的因素除了“（1）确实考虑是早期肺癌范畴的；（2）心理焦虑不安影响日常生活；（3）位置在边上，切除范畴很小，对肺功能几乎没有影响，也不影响后续再检出结节时的再次外科干预”这几条以外，“右侧中叶的病灶紧贴胸膜，且贴胸膜侧密度稍不纯，或许在不久的将来也得手术”也是重要的考量因素，因为这次左肺尖的切了，能尽理拉长两侧手术的时间间隔，从而利于机体恢复。

最后结果：

结友在杭州市第一人民医院胸外科由叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜微创手术，手术非常顺利，术后恢复好，顺利回河南。

探查了左上舌段结节黑色，不像恶性，遂未一并切除。

左肺尖病灶剖面略灰白，质稍硬。只切了比拇指还小的这么一点点肺组织，对肺功能几乎没有影响，淋巴结也未去清扫，以最大可能避免对机体的干扰。

术中快速切片示腺癌，贴壁生长为主，局灶可疑浸润。

术后病理示微浸润性腺癌。

感悟：

今天的这个病例分享我是希望从影像判断风险高低以外的因素来分享考虑之所以仍采纳患者方意见进行本可延后的手术，用以说明手术与否老量的复杂性、多因性以及其他医生与医院对患者造成的影响。当然直到病理结果报了微浸润性腺癌，我也不认为这是个必得近期进行的手术，此前我还写过一篇文章探讨（点击阅读：病例分享（2025.8.2）：微浸润性腺癌到底是不是手术切除最佳时机？来通过这个例子加以解释）。风险才是干预时机的最重要因素，而非病理结果上原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌，抑或不典型增生，甚至良性肉芽肿性炎等的区分。但患者自身的心理状态，对日常生活的影响程度也是考虑的重要因素，只是心理状态的情况除了患者自身以外，也容易受到其他医生意见的干扰与影响。人是复杂了，社会也是复杂的，临床的决策同样是复杂的，我们希望任何的决策与考量都是尽量站在患者角度来思考，终极目标是怎样对患者最为有利。我们一直这样努力，也仍将一贯这样去努力！