NEJM：预防性血小板输注可减少血液系统肿瘤出血事件

对于血液系统肿瘤疾病患者人群，血小板输注防止出血的有效性尚不清楚。英国牛津大学医院国民健康服务（NHS）基金会约翰·拉德克利夫医院NHS血液和移植部的Stanworth博士等人进行的该项试验评估了不给予预防性血小板输注的策略是否与提供预防性血小板输注策略同样有效和安全。他们发现，研究结果支持继续使用预防性血小板输注的需求，并且结果显示与无预防策略相比这类预防有减少出血的益处。即使使用预防策略仍有大量患者出现出血症状。论文发表于国际权威杂志NEJM 2013年5月9日在线版上。
这项随机、平行分组、开放标签、非劣效性试验在英国和澳大利亚的14家医学中心进行。研究人员将患者随机分组，当患者早晨的血小板计数＜10×109/L时，接受或不接受预防性血小板输注。符合条件的患者为年龄≥16岁、正接受化疗或正进行干细胞移植并且有或预期将有血小板减少症者。主要终点是随机分组后达30天时的世界卫生组织（WHO）2、3或4级出血。
结果显示，2006～2011年之间共有600例患者（其中无预防组301例，预防组299例）进入随机分组试验。无预防组300例患者中有151例（50%）发生了WHO 2、3或4级出血，与之相比，预防组298例患者中有128例（43%）发生了WHO 2、3或4级出血（校正后比例差值为8.4个百分点；90%可信区间1.7%～15.2%，非劣效性P＝0.06）。无预防组患者出血天数多，并且首次出血发作的时间早于预防组患者。无预防组患者血小板使用明显减少。一项预设亚组分析显示，进行自体干细胞移植的患者中的两个研究组出血事件发生率相似。
研究人员由此得出结论，研究结果支持继续使用预防性血小板输注的需求，并且结果显示与无预防策略相比这类预防有减少出血的益处。即使使用预防策略仍有大量患者出现出血症状。
随刊述评：
一些研究已经证明，预防性血小板输注的阈值可从过去指南提议的每立方毫米20000个血小板下降到每立方毫米10000个，而且标准输注剂量在低增生性血小板减少症患者中确能降低一半，同时又没有出血风险。接下来的逻辑问题就是Stanworth 等在本刊本期发表的研究中探讨的问题，即预防性输注是否真有必要或血小板减少症患者是否能仅通过出血事件WHO2级或以上时给以治疗性血小板输注就获得有效地处理。
此类研究中需要探讨的第一个课题是患者正在接受的治疗问题。本研究中70%的患者是自体干细胞移植的接受者，这些患者中发生的WHO2级或以上出血事件的比率低于异源性移植接受者或因血液性癌症正接受化疗的患者（57% vs. 79% 和73%），这和PLADO（Optimal Platelet Dose Strategy for Management of Thrombocytopenia）试验显示的结果是一样的。尽管Stanworth等人研究中招募的患者70%实际上是低风险的，但是与预防组相比，非预防组中出血比率仍较高，出血发生时的时间也较早，出血天数还较长。甚至在数据分析时剔除了仅皮肤出血的患者也就是临床上可以不确定存在相关性的患者后非预防组出血事件的比率仍较高。然而，没在接受异源性干细胞移植患者出血事件的较高比率似乎明显受到其移植结果的影响。遗憾的是，关于正接受异源性干细胞移植患者其他出血风险的数据该研究尚未提供。
最近的一项大型前瞻性试验将患者随机分配至治疗性血小板输注和预防性血小板输注，从而触及到仅行治疗性输注的方案。在那项试验中有201名患者正接受异源性干细胞移植，190名患者因急性粒细胞性白血病（AML）接受过化疗。
两组中正接受治疗性输注的患者被观察到较高的出血比率。另一个值得关注的现象是，治疗性输注组的AML患者中有6例脑出血，其中两例死亡；预防性输注组未发生一例出血事件。上述两项试验中，过去未接受过任何血小板输注的患者占33.5%，治疗性输注组比预防性输注组低30个百分点。此外，Wandt等人研究中治疗性输注组平均每位患者的血小板输注数低于预防性输注组的输注数（1.6 (单位)对比2.4(单位)），而在Stanworth 等人的研究中这两个数字分别是1.7 和3.0 。
不过在我看来，血小板输注应用数的这种减少并不能据此判定在任何类型的低增生性血小板减少症患者中必然发生与仅行治疗性血小板输注相关的出血风险增加。若考虑到这些研究是在研究性医疗中心进行的话，这个看法也许特别有意义，因为这些中心拥有训练有素的医护人员，能够每天评估患者的出血风险，并执行周密的血小板输注方案。而且这两个试验收纳的患者都在16岁及以上。据PLADO试验数据子集的分析，儿童，特别是正接受自体干细胞移植的儿童，出血率显著增加。这些数据提示，仅评估成人中血小板输注相关出血风险的研究结果不可推广至儿童。
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