【麻案精析】肾细胞癌合并下腔静脉血栓患者行根治性肾切除术+血栓切除术的麻醉管理

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约4%~10%的肾细胞癌患者会合并静脉肿瘤血栓，肿瘤血栓延伸至下腔静脉或右心房提示疾病为局部进展期，但对于经严格筛选的患者，完整的手术切除仍具备潜在根治价值。已有研究数据显示，成功接受根治性肾切除术联合血栓完整切除术的患者，其肿瘤特异性5年生存率可达40%~60%。尽管该类手术具有明确的肿瘤学获益，但术中存在极高的麻醉与血流动力学风险，包括大量出血、肿瘤栓子脱落、静脉回心血量骤降及急性心血管系统不稳定等。

因此，该类患者的围手术期管理需进行精细规划，实施高级别的术中监测，并能快速获取血液制品及血管活性药物支持。现有研究证据表明，整合外科手术策略与麻醉方案的规范化团队协作模式，可降低患者围手术期并发症发生率及重症监护室入住率。

2026年2月2日，BMJ Case Rep刊发来自印度曼加拉吉里全印度医学科学研究所麻醉科的病例，对肾细胞癌合并下腔静脉血栓患者行根治性肾切除术+血栓切除术的麻醉管理进行了报道。

病例

患者，男性，60余岁，因右侧腰背部持续性钝痛并向腰后放射3个月就诊，病程中曾出现1次无痛性血尿。患者无发热、体重下降病史，否认高血压、糖尿病及心脏疾病史，无吸烟史，既往未接受过外科手术，亦未服用抗凝或抗血小板药物。

体格检查示患者生命体征平稳，血压140/90mmHg，心率95次/分钟，室内空气环境下外周血氧饱和度98%。腹部查体可见右侧季肋区及腰区触及一大小约8×6cm的质硬包块，无压痛，随呼吸活动，未查见腹水及浅表淋巴结肿大体征，其余系统查体未见明显异常。

结合临床评估与术前检查结果，该患者被评为ASA Ⅱ级，拟行开放根治性肾切除术联合下腔静脉肿瘤血栓切除术。

辅助检查：基线实验室检查提示患者存在轻度贫血，血红蛋白浓度11.2g/dL，凝血功能、肝肾功能指标均在正常范围内。腹部增强CT检查用于评估肿瘤范围及血管受累情况，影像学结果显示患者右肾中上极见一大小为10×9.7×11.2cm的不均匀强化肿块，病灶中心可见坏死区，周边伴钙化，肿瘤相关血管源性血栓从右肾静脉延伸至肝下及肝上段下腔静脉，血栓头尾径约10.7cm，未累及右心房。左肾、肾上腺、肝静脉及门静脉系统血流通畅。

经胸超声心动图检查用于评估心功能并排除肿瘤血栓入心腔，检查示患者双心室收缩功能正常，左心室射血分数68%，血栓上端位于房室交界处下方约1cm处。胸部计算机断层扫描检查排除肺转移。心电图及胸部X线检查未见明显异常。结合临床、影像学及组织学检查结果，患者最终确诊为透明细胞型肾细胞癌合并下腔静脉Ⅲ级肿瘤血栓。

表1 术前实验室检查结果

鉴别诊断：本病例的鉴别诊断包括肾上腺皮质癌、腹膜后肉瘤及肾静脉单纯血栓形成，结合特征性影像学表现及后续组织病理学检查结果，上述疾病均被排除。

图1 CT扫描矢状位图像，示肾细胞癌源性不均匀肿块伴肾周侵犯

图2 CT扫描冠状位图像，示肾细胞癌源性不均匀肿块伴肾周侵犯，且下腔静脉内可见血栓形成

治疗方案：作为围手术期诊疗策略的重要组成部分，临床尽早启动了预设的大量输血方案。经计算，该患者的最大允许失血量为1285ml。在患者术中失血量达约500ml时，临床即刻申请血液及血液制品并启动输注，以应对后续可能出现的大出血。至肾肿瘤游离操作阶段，患者术中估算失血量已达1400ml，此时肿瘤血栓仍未从下腔静脉中剥离。

患者全身麻醉期间实施有创血流动力学监测及持续经食管超声心动图监测，后者用于实时评估心脏前负荷、血栓位置，以及患者对容量治疗和血管活性药物的反应。临床根据动脉血压滴定去甲肾上腺素输注剂量，并按需输注血液制品。在肿瘤操作过程中，经食管超声心动图发现血栓向尾侧移位，血栓上端位于右心房与下腔静脉交界处下方约2cm处，且处于膈肌水平以下。

基于上述检查结果，心脏外科与血管外科团队共同决定在膈肌下方实施肝上下腔静脉阻断。阻断操作前完善动脉血气分析，明确并纠正各类代谢紊乱，同时启动钙剂补充治疗。为完成血栓切除术，下腔静脉总阻断时长为26min，阻断期间患者额外失血量约4600ml，同时出现严重低血压，血压最低降至47/32mmHf。临床通过滴定去甲肾上腺素输注剂量、静脉补液及输注血液制品为患者提供血流动力学支持，并两次静脉推注肾上腺素（每次10微克），以纠正顽固性低血压。

该阶段临床全面落实大量输血方案，手术结束时共为患者输注浓缩红细胞7单位、新鲜冰冻血浆5单位、随机供者血小板4单位，同时输注乳酸林格氏液、醋酸林格氏液等晶体液，总容量达6400ml。自体血回输装置也已按输血策略提前准备到位。临床通过多次动脉血气分析指导代谢紊乱纠正，包括钙代谢及乳酸代谢异常的纠正，并采用标准实验室指标监测患者凝血功能。

血栓切除术顺利完成并解除下腔静脉阻断后，患者动脉血压恢复稳定，血管加压药的使用剂量逐步减少。阻断解除后即刻复查动脉血气分析，指导后续代谢紊乱纠正，关腹阶段完成了钙、乳酸代谢异常的纠正，后续动脉血气分析显示各项指标恢复正常。经食管超声心动图证实肿瘤血栓被完整切除，下腔静脉血流通畅。

图3（a）术中经食管超声心动图图像，示下腔静脉内血栓；（b）血栓切除术后的术中经食管超声心动图图像

手术结束时，患者未再接受正性肌力药物或血管加压药支持，于手术台完成气管拔管，考虑到术中显著的液体转移，术后将患者转入重症监护室进行夜间监测。

结局与随访：组织病理学检查证实患者为透明细胞型肾细胞癌，富尔曼核分级Ⅱ级，手术切缘阴性。患者术后即刻病情稳定，因术中液体转移显著，在重症监护室完成夜间监测后，于术后第1天转入过渡护理病房。

术后第3天，患者血红蛋白浓度呈进行性下降，从9.8g/dL降至6.9g/dL，该变化考虑为大量输血及晶体液输注后出现的血液稀释与体液再分布所致，而非持续性出血。临床为患者输注浓缩红细胞2单位后，血红蛋白浓度恢复至10.8g/dL，患者后续住院期间未再出现明显异常。

术后3个月随访时，多普勒超声检查显示患者下腔静脉血流通畅，未查见残余血栓及肿瘤复发征象。

麻案精析的评述

肾细胞癌合并下腔静脉肿瘤血栓是一类手术操作难度极高的疾病，其术中血流动力学异常具有可预见性，但后果可能极为严重。目前，该类手术的治疗效果不再取决于术者个人的操作技术，而在于是否严格遵循已建立的多学科围手术期诊疗体系。本病例的诊疗过程严格遵循临床指南及诊疗规范，证实了规范化落实指南指导的诊疗策略，能够为患者带来安全、可重复的治疗效果。

2025年欧洲泌尿外科协会指南及2024年欧洲肿瘤内科学会诊疗建议均强调，对于合并静脉侵犯的肾细胞癌患者，根治性手术的实施前提为集中化诊疗、详细的术前分期及多学科团队协作。上述指南均推荐采用高分辨率断层成像检查、明确血栓分级、完善心脏评估以排除心房受累，并让麻醉科、血管外科及心脏外科团队尽早参与诊疗。本病例的术前规划与术中决策均严格遵循上述原则。

多项大样本研究证实，专业化的跨学科协作模式可改善患者围手术期结局。马斯特等学者的研究显示，针对肾细胞癌合并下腔静脉肿瘤血栓切除术建立标准化团队协作模式后，患者的手术时长、重症监护室入住率及早期死亡率均显著降低。尽早结扎肾动脉、控制性游离肝脏及制定规范化的下腔静脉阻断策略，对减少静脉淤血及术中出血具有重要意义。本病例的外科操作严格遵循上述原则，将肝上下腔静脉的控制性阻断时长控制在26分钟。

图4 肾细胞癌合并下腔静脉肿瘤血栓的围手术期管理流程

从麻醉学角度分析，本病例的诊疗重点并非麻醉技术的创新，而是术前预见性管理，这也是高风险患者围手术期诊疗的核心原则。借鉴肝移植手术的麻醉技术——低中心静脉压策略、容许性静脉引流及持续经食管超声心动图监测，对于大多数Ⅲ级下腔静脉肿瘤血栓患者，可在无需体外循环支持的情况下安全完成血栓切除术。此外，术中经食管超声心动图可实时发现血栓移位，并指导下腔静脉阻断部位的选择，且该监测往往可在患者血流动力学恶化前发现异常。在本病例中，持续经食管超声心动图监测将血栓移位这一潜在风险转化为可实时监测的指标，为临床制定肝上下腔静脉阻断时机及安全解除阻断的方案提供了可靠依据。

区域阻滞麻醉与镇痛技术的应用是本病例诊疗的重要辅助手段，并未偏离临床诊疗规范。胸椎硬膜外阻滞联合鞘内注射吗啡，既维持了患者的血流动力学稳定，又减少了全身阿片类药物的使用剂量，实现了患者术后早期拔管与活动。尽管区域阻滞技术在此类手术中的应用并非新方法，但将其规范化整合入围手术期诊疗流程，可促进患者术后加速康复，与现有的围手术期诊疗路径相契合。

本病例的出血管理采用规范化的方案驱动模式，尽早启动大量输血方案、预设血液制品输注比例、多次实施动脉血气分析监测、积极补充钙剂，均符合大样本诊疗中心处理同类病例的临床建议。尽管患者术中估算失血量达6.4L，但未发生代谢性酸中毒及凝血功能障碍，这印证了一个核心原则：相较于被动的输血策略，术前的预见性规划与预设的诊疗流程能更有效地应对术中大出血。

患者的术后康复同样遵循规范化诊疗方案。术后第3天出现的血红蛋白一过性下降，是大量输注晶体液与血液制品后出现的预期性血液稀释表现，并非持续性出血或手术并发症所致。仅输注2单位浓缩红细胞即可使患者血红蛋白恢复至基线水平，无需进一步干预。患者术后早期拔管、重症监护室短时间入住及快速转入过渡护理病房的恢复过程，与其他多学科协作诊疗的研究报道结果一致。

综上，本病例并非展示某一项创新的诊疗技术，而是进一步证实：肾细胞癌合并下腔静脉肿瘤血栓患者获得最佳治疗效果的关键，在于严格遵循临床指南、实施麻醉科的预见性管理、开展术中持续影像学监测及规范化的出血控制。当上述措施被规范化落实时，即便对于传统认知中高并发症发生率的手术，也能保障手术的安全性与可预见性。因此，本病例并非临床诊疗的特例，而是对指南指导下、体系化围手术期诊疗模式的实际临床验证。

原始文献：

Murtaza SMH, Sree Pooja M. Navigating complexity: anaesthetic management of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus for radical nephrectomy and thrombectomy. BMJ Case Rep. 2026;19(2):e270503. doi: 10.1136/bcr-2025-270503.