Lancet：突破传统手术局限！PCI联合TAVI治疗重度主动脉瓣狭窄，1年复合不良事件显著低于SAVR+CABG，住院时间缩短

严重主动脉瓣狭窄患者中约40%-70%伴有阻塞性冠状动脉疾病。当前指南推荐传统的外科主动脉瓣置换术（SAVR）联合冠状动脉旁路移植术（CABG）作为首选治疗方式，但该联合手术因创伤大而伴随较高的围手术期及短期死亡率和并发症风险。近年，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）作为介入治疗已经成为中低风险主动脉瓣狭窄患者的重要替代手段。同时，分数流储备（FFR）指导的经皮冠状动脉介入术（PCI）技术在复杂冠脉病变治疗中取得了显著进展，尤其在SYNTAX评分较低患者中被认为与CABG疗效相当。尽管如此，TAVI联合PCI与SAVR联合CABG的直接比较研究尚缺乏。本研究旨在填补这一空白，评估经皮治疗策略的非劣效性及潜在优势。

本项国际、多中心、前瞻性随机对照非劣效试验（TCW试验），2018年5月至2023年6月在欧洲18家三级医疗中心开展，纳入年龄≥70岁且经现场心脏团队评估适合经皮或外科治疗的重度主动脉瓣狭窄合并复杂或多支冠状动脉疾病患者。患者随机分配至FFR指导PCI加TAVI组或SAVR加CABG组，随机序列采用计算机生成并分层。FFR评估主要采用静脉或冠状动脉内腺苷激发，FFR≤0.80的病变进行PCI。TAVI采用Medtronic Evolut R或Evolut PRO瓣膜。主要终点为1年复合事件，包括全因死亡、心肌梗死、致残性卒中、靶血管再血管化、瓣膜再干预及危及生命或致残性出血。次要终点涵盖主要不良心血管事件及死亡卒中复合指标。试验遵循意向治疗原则分析，设定非劣效界限为15%。

结果显示，共纳入172例患者，FFR指导PCI加TAVI组91例，SAVR加CABG组81例。患者平均年龄76.5岁，男性占69%。1年复合终点发生率FFR指导PCI加TAVI组为4%，显著低于SAVR加CABG组的23%（风险差-18.5%，90% CI -27.8%至-9.7%，非劣效性p<0.001）。进一步分析显示FFR指导PCI加TAVI组在全因死亡（0% vs 10%，p=0.0025）和生命威胁性出血（2% vs 12%，p=0.010）方面显著优于手术组。主要不良心血管事件及死亡卒中复合终点均显示介入组获益。住院时间较手术组显著缩短。介入组起搏器植入率略高，手术组房颤及再开胸率较高。

综上，FFR指导的PCI联合TAVI治疗严重主动脉瓣狭窄合并复杂冠状动脉病变患者，在1年内显著降低复合不良事件及死亡风险，且优于传统SAVR联合CABG治疗方案。该经皮治疗策略为高风险患者提供了安全有效的替代选择，未来需进一步大型、多中心研究以验证其长期疗效和安全性。

原始出处

Kedhi E, Hermanides RS, Dambrink JE, et al. TransCatheter aortic valve implantation and fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus conventional surgical aortic valve replacement and coronary bypass grafting for treatment of patients with aortic valve stenosis and complex or multivessel coronary disease (TCW): an international, multicentre, prospective, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2025;404(10471):2593-2602. doi:10.1016/S0140-6736(24)02100-7

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