乙型肝炎肝硬化多发高回声结节抗病毒5年，36岁肝癌为什么？

典型病例：

徐某，男，37岁，无吸烟、饮酒嗜好。2015-3-17彩超：肝脏体积正常，表面欠光整，回声增粗不均匀，边钝，血管欠清晰，肝内数枚高回声，边界欠清，较大的9x8mm。胆囊体积正常，壁厚3mm，毛糙，脾体积96x42mm²。当时诊断：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化伴多发高回声结节。口服恩替卡韦抗病毒5年，患者无特殊不适且肝功能一直正常。

2022-3-24彩超：肝脏体积大致正常，形态饱满，表面光整，前场回声细密增强，后方伴衰减，边钝，血管欠清晰，右肝可见两枚低回声，分别24x19mm²、18x14mm²，内可见血流信号。考虑：右肝低回声占位，脂肪肝。肝脏超声弹性成像测值略高；腹部MRI平扫：肝右叶2枚异常信号灶，肝硬化、轻度脂肪肝。

2022-5-5上腹部MRI增强：肝右叶包膜下2枚异常信号灶，呈“快进快出”样强化，考虑肝癌可能大；门诊拟“肝占位”收入我科。

2022-5-7彩超引导下肝组织穿刺活检，病理报告：瘤细胞呈索状及腺样排列，部分瘤细胞核大，深染异形，并见部分肝细胞气球样变及嗜酸性变，间质纤维增生。免疫组化：Glypican-3(++)，CD34(+++)，GS(+)，HBsAg（-），CK7(-)， CK19(-)，CD10(+)，CEA(-)，Ki-67（40%+)，P53(+)，CK8/18(-)，Hepatocyte(++)，Arginase-1(++)，P16(+)；诊断：高分化肝细胞肝癌。

2022-05-13行DSA引导下用奥沙利铂150mg、5-FU1.5g、吡柔比星50mg，行TACE化疗，术后出现反复发热、腹痛不适，胸部CT：右肺下叶及左舌叶少许纤维索条影、肝癌介入术后改变。腹部CT：肝癌介入治疗后改变、肝硬化、轻度脂肪肝。血TBIL 62.9μmol/L、IBIL 45.5μmol/L、ALT 802.9U/L、AST  133.3U/L、GGT 92.8U/L、LDH 511U/L。

予抗肿瘤、增强免疫力、止吐护胃、止痛、消炎、退热、保肝降酶、退黄、营养支持等治疗，症状渐好转。2022-05-23出院当日查血白细胞5.36×10^9/L、TBIL  45μmol/L、IBIL 24μmol/L、ALT 149.9U/L、AST 50.3U/L、GGT  170.8U/L。近3年肝功血糖AFP随访表（HBV DNA持续低于30IU/ml，HBsAg  521.39IU/ml，HBeAg阴性）如图1。

图1-近3年肝功血糖AFP随访表

出院后长期服ETV 0.5mg/日，水飞蓟宾140mg，3/日，华蟾素胶囊0.75，2/日，2022-9-20MRI平扫：肝右叶占位化疗栓塞术后改变，病灶DWI信号明显减低，提示病灶大部活性减低，建议随访；肝硬化、轻度脂肪肝。

2023-11-16MRI平扫：右肝占位介入术后，肝右叶稍萎缩，肝VIII段包膜下见小斑片DWI高信号影，对应ADC值偏低，范围7.8×4.6×5.1cm，边界欠清晰，邻近肝包膜皱缩，T1WI内部见斑片状稍高信号，周围呈环形低信号，T2WI呈不均匀稍高信号。

2024-5-2MRI增强：肝右叶稍萎缩，肝VIII段包膜下见较大截面约为3.2cm×6.0cm长T1长T2灶，DWI呈高信号，ADC值等高，与2023-11-16片比较肝右叶包膜下病灶稍缩小，肝硬化，肝左叶增大。

分析

1. 肝癌主要与慢性乙型肝炎肝硬化病程及病情相关，一旦慢性乙肝发展到肝硬化，每年有5%左右会发生肝癌，必须高度重视肝癌早筛早诊早治。

2. 慢性乙型肝炎，越早开始正规抗病毒并将HBV DNA持续控制到最低检测线以下的时间越长，越能防止肝硬化发生，减少肝癌风险。

3. 争取乙肝临床治愈，实现HBsAg、HBV DNA双阴性，能最大程度预防和减少肝癌风险。

4. 道高一尺，魔高一丈，从乙肝、肝硬化、肝癌三部曲，我们的治疗手段也要伴随着增多增强，从双抗（抗病毒、抗炎症）到四抗（抗病毒、抗炎保肝、抗纤维化、抗癌），还要注意双防（防止肝硬化失代偿的各种并发症与防止肝癌复发和转移）。

5. 对于1cm以上肝脏低回声占位，必须尽早行CT或MRI增强检查，结合甲胎蛋白、异常凝血酶原、甲胎蛋白异质体、糖类抗原199、肝活检病理等，直到确诊或排除肝癌。本例为肝硬化合并强回声，最后病理确诊肝细胞肝癌，值得临床重视。