【愈见乙肝2024】有肝癌家族史的HBeAg阳性慢乙肝患者经多次聚乙二醇干扰素α联合治疗获HBeAg和HBsAg清除

编者按：由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办，《中华肝脏病杂志》编辑部承办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。经过全国海选，近9个月的比拼，总决赛现已落下帷幕。比赛期间推选出许多优秀的临床治愈病例，我们将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

本期将与大家分享一例有肝癌家族史的HBeAg阳性慢乙肝患者经多次聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）联合治疗获HBeAg和HBsAg清除的病例。

病历简介

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：24岁

身高：172 cm

体重：70 kg

主诉：体检发现乙肝标志物阳性

现病史：患者2016年体检发现乙肝标志物阳性，为大三阳，当时转氨酶ALT 120 U/L、AST 90 U/L（肝功轻度异常），HBV DNA 1.65 × 10⁸ IU/mL，完善相关检查后明确诊断为HBeAg阳性慢乙肝。

既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认精神病史

家族史：父亲因“肝癌”病逝

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 1.65 × 10⁸ IU/mL;

血清学：HBsAg(+);

HBeAg(+);

生化学：ALT: 120 U/L; AST: 90 U/L；

HBV基因型：B型

开始治疗时间：2016年7月

治疗方案

注：PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α；ETV 恩替卡韦；TAF 富马酸丙酚替诺福韦

治疗过程

前期治疗

2016年7月体检时发现时HBsAg、HBeAg均为阳性，HBV DNA 1.65 × 10⁸ IU/mL，肝功能异常，因有肝癌家族史，患者治疗意愿强烈，遂启动PEG IFNα联合ETV治疗。联合治疗2年后HBsAg、HBeAg仍为阳性，故暂停PEG IFNα-2a，ETV维持治疗约7个月，于2019年2月再次启动PEG IFNα-2a联合ETV治疗。联合治疗10个月，HBV DNA < 10 IU/mL、HBsAg 9.56 IU/mL、HBeAg 2.25 S/CO，但由于患者耐受性不佳，暂停PEG IFNα，ETV维持治疗9个月。2020年9月，HBsAg 0.691 IU/mL、HBeAg 2.580 COI，患者渴望追求临床治愈，调整治疗方案为PEG IFNα-2b联合ETV治疗。治疗3个月后由于患者出国，期间仅ETV单药维持治疗，之后于2022年8月再次就诊。

后续治疗

0周（以2022年8月PEG IFNα-2b + ETV联合治疗为起始周数计算)

HBV DNA < 100 IU/mL；

HBsAg: 5.30 IU/mL; HBsAb < 2.0 mIU/mL;

HBeAg: 1.36 COI; HBeAb: 1.18 COI;

ALT: 20 U/L; AST: 24 U/L;

8周, ALT急性升高，获得HBeAg清除

HBV DNA < 100 IU/mL；

HBsAg: 2.63 IU/mL; HBsAb: 10.24 mIU/mL;

HBeAg: 0.093 COI; HBeAb: 1.31 COI;

ALT: 149 U/L; AST: 89 U/L

24周, HBsAg清除，获得HBsAg血清学转换，HBsAb升高至400 mIU/mL以上。ALT复常，因患者血细胞数量明显降低，停用PEG IFNα-2b + ETV

HBV DNA < 100 IU/mL；

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 456 mIU/mL;

HBeAg: 0.0809 COI; HBeAb: 1.24 COI;

ALT: 31 U/L; AST: 47 U/L

WBC：2.03 × 10⁹/L；NEU：0.67 × 10⁹/L；PLT：45 × 10⁹/L；

停药随访至48周，HBsAb下降至100 mIU/mL左右，予以乙肝疫苗（60 μg/2周一次，注射3个月）

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 102.41 mIU/mL;

60周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平轻微升高

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 118.4 mIU/mL;

随访至84周，HBsAb水平下降，HBV RNA阳性，调整为PEG IFNα-2b + TAF治疗，期间加以乙肝疫苗（60 μg/2周一次，注射3个月）

HBV RNA < 100 copies/mL（检测下限50 copies/mL）

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 10.32 mIU/mL;

96周，HBsAb升高

HBsAg < 0.05 IU/mL;

HBsAb: 32.35 mIU/mL;

108周，HBV RNA未检出，HBsAb水平升高至100 mIU/mL以上，因白细胞、中性粒细胞和血小板水平较低，停用PEG IFNα-2b + TAF

HBV RNA未检出

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 146 mIU/mL;

WBC: 2.69 × 10⁹/L; NEU: 1.28 × 10⁹/L; 

PLT: 35 × 10⁹/L;

停药随访至120周，维持HBsAg血清学转换与HBsAb高水平

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 721 mIU/mL。

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

注：HBeAb检测范围0 - 0.149 IU/mL

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结

该病例是有青年、男性、有肝癌家族史的HBeAg阳性慢乙肝患者。前期曾3次使用PEG IFNα联合ETV进行抗病毒治疗，其中联合疗程最长2年，在经过约4年的前期治疗后，患者HBeAg仍阳性，但HBsAg极低（< 10 IU/mL）。患者治疗欲望强烈，希望摘除“乙型肝炎”的帽子，且家族中父亲因肝癌去世，故于2022年8月予以重启PEG IFNα-2b + ETV联合治疗。治疗8周便获得HBeAg清除；24周获得HBsAg血清学转换，HBsAb水平在400 mIU/mL以上，因血象不良反应停药；停药6月后HBsAb有所下降，予以使用乙肝疫苗；停药15个月后HBV RNA阳性，HBsAb不断下降至10 mIU/mL，治疗方案调整为PEG IFNα-2b + TAF（期间使用乙肝疫苗60 μg）。重启治疗12周后获得HBsAg血清学转换；24周HBV RNA未检出，HBsAb水平升高至100 mIU/mL以上，此时患者白细胞、中性粒细胞和血小板水平较低，故停用PEG IFNα-2b + TAF；停药随访约3个月，患者维持HBsAg血清学转换，且HBsAb升高至700 mIU/mL以上，起到较好的保护作用。

总结几点：

1 应个体化选择单药、序贯、联合、延长等PEG IFNα治疗的模式。

2 对于有肝癌家族史的患者使用PEG IFNα治疗，延长疗程、追求高HBsAb水平可能减少病情复发。

3 临床治愈是国内外慢乙肝防治指南所推荐的理想治疗终点，HBsAg清除后的稳定性需引起临床医生关注。