CTSC2019丨2018中国心力衰竭指南更新亮点
2019-06-10 国际循环编辑部 国际循环
编者按：近年来，心力衰竭（HF）发病越来越多，已成为亟待解决的、影响公众健康的最严重公共卫生问题之一，其诊治备受关注。因此，HF诊断与治疗的相关研究不断开展，相关指南不断更新。在第十届国际心血管疾病药物治疗高峰论坛（10thCTSC）基础医学论坛上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的胡荣教授就2018年中国最新发布的HF指南（简称新指南）更新亮点作了专题解读。
编者按：近年来，心力衰竭（HF）发病越来越多，已成为亟待解决的、影响公众健康的最严重公共卫生问题之一，其诊治备受关注。因此，HF诊断与治疗的相关研究不断开展，相关指南不断更新。在第十届国际心血管疾病药物治疗高峰论坛（10thCTSC）基础医学论坛上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的胡荣教授就2018年中国最新发布的HF指南（简称新指南）更新亮点作了专题解读。
首都医科大学附属北京安贞医院胡荣教授
新指南总思路与特色
新指南在《2014中国HF诊断和治疗指南》基础上，结合国内有代表性的临床循证医学证据，参照《2016ESC急性及慢性HF诊断及治疗指南》《2017年ACC/AHA/HFSA HF诊断与治疗指南》而制定。其强调HF的综合管理、以预防为主和HF的随访，最大的特色是重视中国HF相关研究证据，引用中国专家文章35篇，占总文献的21%。其次，对洋地黄类药物的推荐符合中国特点；再次，对中药治疗HF作了相关推荐。最后，新指南还介绍高原心脏病的防治。
2018中国HF指南的亮点一：明确提出了HF新的分型
新指南明确提出射血分数降低的HF（HFrEF）、射血分数中间值的HF（HFmrEF）和射血分数保留的HF（HFpEF）的分类和诊断标准。
2018中国HF指南的亮点二：明确提出了慢性HF的诊断流程
对于具有可疑HF症状和/或体征的患者，新指南认为，首先可根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无HF可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在HF，接下来进一步确定HF的病因和诱因。最后，还需评估病情严重程度及预后以及是否存在并发症及合并症。
2018中国HF指南的亮点三：新增HF的预防内容
新指南建议对所有患者进行临床评估以识别HF危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制HF危险因素（如高血压、血脂异常、糖尿病等）。对无症状左心室收缩功能异常的患者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防或延缓HF的发生发展、改善其预后。若患者不能耐受ACEI，则推荐应用血管紧张素II受体阻滞剂。
2018中国HF指南的亮点四：推荐血管紧张素受体脑啡肽抑制剂（ARNI）
新指南推荐，对于NYHA心功能II~III级、有症状的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低HF的发病率及死亡率（I，B）。与欧美指南相比，中国2018版新指南对ARNI用于HF治疗推荐的相同之处在于均对ARNI在HFrEF治疗中给予I级推荐，均推荐可耐受ACEI/ARB、有症状的HFrEF患者以ARNI替代ACEI/ARB以进一步改善预后。不同之处在于欧美指南对尚未接受ACEI/ARB治疗的患者无明确治疗推荐，而中国指南推荐相对更积极，认为未使用ACEI/ARB、有症状的HFrEF患者若血压能耐受首选ARNI也有效。不过，中国指南也指出，这仍缺乏循证医学证据，临床应用时需审慎。
2018中国HF指南的亮点五：更新了慢性HFrEF患者的治疗流程
新指南对慢性HFrEF治疗流程进行了优化，推荐对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），从小剂量开始逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量。
关于利尿剂，鉴于其有利有弊，新指南强调要按需使用，有液体潴留证据的HF患者均应使用利尿剂。关于β受体阻滞剂，新指南推荐病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受，使用时应小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量。有关洋地黄类药物使用的推荐，尽管欧美指南将其降为IIb类推荐，但2018版中国指南基于我国使用地高辛的现状，仍维持了IIa类推荐。此外，新指南还就HFpEF及HFmrEF患者的治疗作了相应推荐。
2018中国HF指南的亮点六：修订了CRT在HF患者中的应用
新指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可作为CRT的另一种方法。其适应证包括：①左心室导线植入失败患者；②CRT术后无应答患者；③药物控制心室率不理想的心房颤动版HF，且经导管消融失败或不适合消融，需房室结消融控制心室率的患者；④慢性心房颤动伴HF，需要高比例心室起搏（>40%）的患者。需强调的是，HBP尚处于起步阶段，需开展大规模临床试验来证实其近期及远期疗效，尤其是对生存率的影响。
2018中国HF指南的亮点七：强调HF的综合管理
新指南强调HF患者的管理应遵循指南，需多学科合作，以患者为中心，优化管理流程，进行有计划的长期随访，给予患者运动康复、生活方式干预、健康教育、精神心理支持、社会支持等，提高患者自我管理能力，从而改善患者生活质量、延缓疾病恶化、降低再住院率。
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