Neurology：儿童期肾上腺脑白质营养不良症状前损害的时机和治疗

X连锁肾上腺脑白质营养不良（ALD）是一种由ABCD1基因突变引起的遗传性疾病。致病变异体导致过氧化物体β氧化损伤，导致影响神经系统和肾上腺皮质的超长链脂肪酸的升高。大约三分之一患有ALD的男性会在儿童期发展为大脑脱髓鞘病变（CCALD）。CCALD病变通常起源于痂体内的小T2高信号病变，向中心扩大数月，最终表现为临床症状。在病变发展的早期阶段通常没有增强，但它的出现被认为是病变进展的不祥的预后标志。皮损对比增强是造血干细胞移植（HSCT）治疗的适应症，包括目前正在研究的造血干细胞基因疗法。HSCT有效地阻止了进展，但存在巨大的风险。在神经系统症状出现之前，在病变仍然较小的情况下接受HSCT的患者的临床结果更好。综上所述，临床目标是治疗仍然很小的和症状前的积极进展的病变，这意味着优化HSCT部署的机会窗口很窄。新生儿ALD筛查旨在通过前瞻性监测早期CCALD病变来最大限度地增加症状前“机会之窗”，该治疗窗口的边界仍然界定不清。

近日，一项发表在Neurology上的研究试图描述脑部病变的放射学表现，皮损强化的表现，对被诊断为症状前儿童发作性脑肾上腺脑白质营养不良(CCALD)的男孩进行造血干细胞移植或基因治疗。

分析了一组多中心、混合的回顾/前瞻性队列诊断为症状前CCALD的患者(神经功能评分[NFS]=0，LOES评分[LS]=0.5-9.0，年龄<13岁)。进行了两个事件生存时间分析：(1)从CCALD病变开始到病变增强的时间，(2)从增强到治疗的时间。这项分析在以下患者的子集中重复：(1)CCALD的最早证据，定义为MRI LS<1，以及(2)2016-2021年间诊断的患者。

• 71名男孩被诊断为症状前脑部病变，平均年龄为6.4岁[2.4-12.1]，LS为1.5[0.5-9.0]。50%的患者在诊断时有皮损强化。
• 在其余50%的患者中，从诊断到病变增强的中位KM估计时间为6.0个月[95%可信区间3.6-17.8]。从增强到治疗的KM估计中位数为3.8个月[95%可信区间2.8-5.9]；2名患者(4.2%)在治疗前出现症状。
• 诊断为LS<1的患者较年轻(5.8岁[2.4-11.5])，增强时间为4.7mo[95%可信区间2.7-9.30]，治疗时间为3.8mo[95%可信区间3.1-7.1]；治疗前无患者出现症状。
• 在研究过程中，从CCALD诊断到治疗的时间减少(ρ=-0.401，p=0.003)。

该研究结果提供了对症状前CCALD男孩病变形成、增强和治疗时机的更精确的理解。这些数据为标准化临床护理和设计未来的临床试验提供了基准。

文献来源：Mallack EJ, Van Haren KP, Torrey A, et al. Presymptomatic Lesion in Childhood Cerebral Adrenoleukodystrophy: Timing and Treatment [published online ahead of print, 2022 May 24]. Neurology. 2022;10.1212/WNL.0000000000200571. doi:10.1212/WNL.0000000000200571