妇科肿瘤患者的性心理健康

1. 什么是性心理健康？

目前，有关癌症患者性心理健康的文献主要关注了疾病对患者性功能的影响和情感后遗症的治疗。世界卫生组织对性健康的定义为：在性关系中具有的一种生理，情感，心理以及社会适应上的良好状态，性健康不仅仅是没有疾病、功能障碍和身体不适。性健康需要以积极和尊敬的方式来对待性行为和性关系，才有获得愉悦而安全的性经历的可能，并可以免受强迫、歧视和暴力^[1]。

世界卫生组织的原则性目标是协助其成员国为所有人谋求尽可能高水平的卫生保健，包括性健康和生殖健康^[2]。全球统计数据显示，全世界的女性都在性与生殖健康领域承受着巨大压力。超过200万女性无法享受到现代的避孕措施，数百万的女性遭受强奸、家庭暴力和性虐待，这种情况不止发生在战争或犯罪活动中，也发生在她们自己家里^[2]。尽管这种种灾难性事件造成的生理上的后遗症，例如性传播疾病是可以被治愈的，但造成的心理上的影响却常常被掩盖，被忽视，或直到创伤事件发生数年后才显现出来。

任何疾病或创伤性生活事件，无论是已经发生过的还是正在发生的，都可能导致女性出现性问题甚至持续一生，妇科癌症亦不例外。所有性困难的女性中，至少50%的根源或导火索是妇科癌症^[3]。2012年，估计超过300万的女性患有妇科癌症,这意味着可能有150万妇癌的幸存者饱受癌症带来的性困扰^[4]。

对于妇癌患者，如果在癌症的早期意识到并且了解上述问题，那么很多问题是可以缓解的，从而从整体上提高女性健康水平。

2. 妇科癌症中性问题的流行病学

根据目前的估计，有一半的人会在一生中的某个时候患上癌症，无论是男性还是女性。从全球来看，40%-45%的女性会在人生的某个阶段出现性问题，且发病率随年龄的增大而上升^[5]。在患有癌症的女性中，10%-90%的患者会出现性问题^[6]，而50%的妇科癌症患者会出现暂时或持续的性问题^[3]。随着诊疗水平的提高，更多的女性可以从癌症中幸存。而生存问题，包括生活质量，已经变得越来越重要。在大多数可主观评测的能反映生活质量的指标中，性生活是重要的组成部分^[7]。性功能和性愉悦是生存的重要组成部分，不应该被忽略。

3. 可能会出现哪些问题？

性问题通常可以被分为两类：性能力问题和/或性欲问题。然而功能性障碍与情感和心理因素之间的相互作用是复杂的，所以以上分组仅仅是一种人为的划分。女性性功能障碍的正式定义已经被纳入美国精神障碍诊断与统计手册，但是有性生活困难并不代表有心理疾病^[8]。此外，Basson等人^[9]关于此问题提出了另一种实用的分类方法。虽然这种分类在临床研究中很有用处，但在临床应用中意义较小。

女性性功能障碍的主要问题是性交时疼痛，或称性交痛。深部性交痛指性交时盆腔疼痛，浅部性交痛指阴道入口处疼痛。这两种情况都可以说明有器质性病变，应适当检查。如果证实没有病灶而疼痛持续存在，则应该考虑为心理原因并加以追查。

阴道痉挛，或耻骨尾骨肌和相邻肌肉组织的不自主痉挛会阻碍性交。完善的病史采集可以证实患者是否有阴茎、手指、性玩具或卫生棉条插入阴道病史，如果没有则可诊断为原发性阴道痉挛，对于这些患者仅需要详细外阴检查和轻柔地进行阴道指检以确定阴道痉挛的范围，无需进一步的临床检查。妇科癌症的女性则更可能出现继发性阴道痉挛，其原因是癌症及其治疗过程中会产生疼痛感，或因为癌症患者在性交时对疼痛具有恐惧心理^[10]。

性欲减退，或者说性趣的缺失是欲望方面的问题。如果性欲丧失源于心理因素时，则没有生理指标可用来评价这种失欲。心理因素、今昔对比、情感创伤、以及情绪因素都会抑制女性的性欲。确定这种性困难产生原因的一种重要方法是询问癌症确诊之前该女性和性伴侣间的性生活和情感状况。而不应该事先假定所有问题均源于癌症，因为长期关系中存在的感情问题可能会暴露出来，任何咨询中都应包括对感情问题的辅导。

接受癌症治疗后突然绝经而接受癌症治疗之前没有性功能和性欲障碍的女性是个例外，应考虑给予针对绝经症状的标准治疗。当然，确诊癌症后给患者的生活带来的影响巨大，在没有心理咨询支持的前提下激素替代治疗是远远不够的，此外，对于乳腺癌或子宫内膜癌的患者，激素治疗是禁忌^[11]。

4. 妇科癌症的症状和治疗造成的性困难

确诊妇科癌症的妇女心理压力是巨大的，医生的职业本职是确保患者能长期存活，但是性生活对于生活质量是非常重要的，所以医生在临床决策中应当将性生活质量考虑在内^[12]。性功能障碍是癌症治疗中最普遍、最痛苦的后果之一^[13]。许多治疗方法对性功能都有正面或负面的影响，应该在治疗前与患者充分讨论以便让她对治疗方案做出自己的决定。癌症早期对性功能问题的探讨可改善性功能的预后。

4.1宫颈癌

宫颈癌是世界上最常见的妇科癌症。无论采取哪种治疗方式，宫颈癌患者都会面临性交痛的风险。一个针对因患早期宫颈癌而行根治性阴道切除术患者的小样本研究显示，患者在长达一年的后续治疗中会出现性欲丧失等性功能障碍，不过一年后，她们的性活动恢复了正常水平^[14]。对于因晚期局灶性宫颈癌而行根治性子宫切除术的女性而言，疾病的良恶性对于性活动和性享受没有显著影响，但癌症组相比健康对照组有更严重的体型和阴道功能问题^[15]。临床观察中，那些接受放化疗的晚期宫颈癌患者，性交痛反而能够得到缓解，这可能是因为放化疗缓解了出血、渗出和盆腔疼痛的症状^[16]。然而，关于癌症的焦虑仍然困扰着许多女性。宫颈癌治疗后生存期达到15年的女性，其生存质量低于正常对照组^[17]。接受了放疗的患者其性功能障碍明显比只接受手术治疗的患者严重，但是放疗后患者的性高潮不受损害^[18]。宫颈癌的患者表达了很多附加的需求，性生活和亲密接触排在生存问题最前面^[19]。

4.2卵巢癌

长久以来，人们认为卵巢癌对于患者的身体和心理具有毁灭性的影响，不仅会导致性障碍，也会降低生活质量^[20]。一项研究显示63%被诊断为卵巢癌的女性存在性功能障碍^[3]。化疗和手术，加上对生存的担忧，会对女性的性欲产生巨大的负面影响，甚至接受了风险性输卵管卵巢切除术的女性也会被性功能障碍所困扰^[21]。许多患者对突然绝经带来的巨大影响毫无准备，出现潮热、阴道干燥等症状，之前健康的性生活被性欲减退所取代。术前更加实际的咨询和加强术后心理支持可能对上述问题的解决有所帮助。

4.3子宫内膜癌

一项研究显示因子宫内膜癌行手术治疗的女性其手术前后的性体验没有区别，但是相比健康对照组，还是有更多的性困扰^[22]。患有林奇综合症并选择预防性手术的患者总体来说对手术更加乐观，但常对绝经带来的生理上的副反应缺乏准备^[23]。相反，Moldovan等人^[24]报道称尽管手术会为患者带来绝经症状，但是该手术不会导致显著的性功能障碍。

4.4外阴癌

外阴切除术是治疗外阴恶性疾病的常用手术。这种疾病越来越多地影响到HIV阳性的年轻女性。患外阴癌的女性会因为经常发生痛苦的外阴症状和出血而造成持续数年的性功能障碍。尽管接受了治疗，但她们仍然会因为治疗效果而遭受性交痛和外阴变形的痛苦。尽管近期一项研究表明外阴切除术前后患者的心理和性功能没有差异，但众所周知，患有外阴恶性肿瘤的女性相比正常对照出现性困扰的可能性更大^[25]。与术后性功能障碍相关的因素有：年龄的增长，身体和心理健康基础较差状况，以及手术切除的范围^[25]。由于此类患者年龄较大常常被性心理研究所忽视。

5. 种族区别

大多数关于性与癌症的文献都来自于癌症高发国家。虽然大部分研究涵盖了所有女性，但在主流文化中，对于少数民族癌症导致的性功能障碍后遗症的治疗，仍缺乏优质证据^[26]。不仅如此，来自中低收入国家的数据也很匮乏。许多文献致力于研究与HIV和艾滋病的相关的性困扰和性行为，当然，这是全球的热点问题，但是这种对于传播途径的关注不应该剥夺深受妇科癌症折磨的女性情感上的需求。全球化的性学研究必须适应各地的文化、精神、种族和宗教背景。

6. 性困扰的治疗策略

6.1身体的治疗

患有妇科癌症的女性的性困扰可能与手术治疗、激素治疗和化疗的副反应以及肿瘤本身的影响有关。庆幸的是，随着微创手术的发展，患者的情感、性质量和生活质量得到了提升^[12]。

化疗导致的卵巢衰竭与突然绝经造成的所有症状息息相关，同时伴随癌症、身体虚弱和绝育所带来的情感影响。

阴道干燥可能是渴望性生活的女性患者所面临的最大的问题^[27]，合适的阴道保湿剂和阴道润滑剂会有所帮助。关于阴道使用雌激素的问题目前仍有争议，其应用应与病人讨论并评估风险—收益比。大多数患者阴道使用雌激素可以缓解阴道干燥，但激素的应用仍是顾虑重重，尤其是原因不明的乳腺癌患者中。不过科学的数据支持小剂量应用阴道雌激素是安全的^[28]。使用雌激素几个星期后，阴道分泌物会变得黏稠、阴道上皮会角化而使得雌激素不被吸收，但这一点并没有被人们很好的认识到。选择性雌激素受体调节剂这样的新的治疗方法已经取代了阴道雌激素被用于未患癌症的女性的治疗^[29]，这种方法在将来可能被证实为一个良好的替代方案^[30]。非激素性的阴道保湿剂和阴道润滑剂可以使性交更加舒适，不幸的是，一些市售的性交润滑剂的渗透性太强，会破坏阴道上皮，促进HIV的传播^[31]。单纯的润滑剂，比如橄榄油或液体甘油，配合物理疗法和性心理咨询，已经被成功地用于缓解阴道干燥导致的性交痛。

骨盆外照射治疗和/或近距放射治疗可能会使阴道缩短，收紧并缺乏柔韧性。尽管缺乏确切的支持或反对的证据，阴道扩张器还是被广泛地用来克服上述并发症^[32]。不出所料，治疗后在娇嫩的阴道中插入一个塑料管或玻璃管会给患者带来极大的身心痛苦^[32]，必然会导致较差的依从性^[33]。放射肿瘤学家认为应该在治疗前告知患者关于使用阴道扩张器的信息^[34]，因为患者得到充分的信息和支持对于提高依从性是非常关键的。情绪敏感性、女性视角和关于性的个人价值观是劝导患者使用阴道扩张器的关键信息^[35]。

6.2情感的治疗

上述任何问题都会对患者及其配偶的感情产生影响。虽然很多性功能障碍应当归咎于癌症和其治疗导致的原发损伤。然而在很大一部分患者中，一旦给予任何意义明确的治疗，性功能障碍就会持续存在并难以解决。

许多性困扰是心源性的，如果不紧密结合适当的咨询性的、心理的或性心理的治疗，任何技术性的临床治疗就不能起到应有的效果。这种干预方案使患者可以在生活和夫妻关系的大背景下考虑自己的性困扰。过去的问题常常需要一段时间才能浮现出来，比如童年时遭到虐待，或者与现有伴侣之间的问题。一些患者的伴侣反感癌症导致的生理障碍，他们的关系受到影响。但是一些患者的伴侣更加支持她们，这使得他们的关系更加紧密^[36]。

6.3性心理干预

经典性心理疗法，使用了简单、集中的心理治疗技术，是目前治疗性心理障碍的主要方法。它可以用于一个人或者两个人，任何性取向或者文化、宗教背景。这是回馈性听取患者意见的方法，使患者能够对自己的性问题有所了解。妇科检查是原因之一，因为它意味着患者得生殖器被暴露，可能会触发患者深藏的不良情绪和焦虑。当然，只有资格的临床医师才能检查患者^[37]。

受过性心理训练的临床心理学家和辅导员也可治疗女性的性问题。从全球来看，由于经过培训的人员有限，很多简单的具有创性的干预治疗方法都被尝试过。一个简单的干预治疗措施使用了广为接受的认知行为疗法并与性健康教育相结合，此方法对进行输卵管卵巢切除的患者效果肯定^[21]。

性心理干预工作^[38]，就像其他心理动力学干预一样需要一个训练有素的顾问和允许访问顾客的途径。互联网使全球不方便直接就诊的患者能够得到有效的健康卫生保健。一项配有专业人士的在线干预已被证实可以被有性困难的妇癌患者所接受^[39]。而另一个基于互联网具有辅导的性交困难干预措施被证实比没有辅导的更成功，然而，此两组之间的情绪困扰和生活质量无差异^[40]。另外，电话咨询干预同样正在使用，并取得了一定效果，然而，提供健康保健专业人士的知识、技能以及专业水平与患者的保健效果有关。多学科护理应成为治疗妇癌患者性困难的中坚力量，包括身体、心理教育、性心理。小组讨论应包括临床医生、性心理治疗师、理疗师代表了癌症中心的整体水平。需要谨记的是，患者及其配偶永远是咨询的中心。

7. 沟通交流

如果不承认性问题的存在就不会有明确的诊断和治疗。很多研究表明医生和护士不愿意讨论性问题，遗憾的是最近研究表明此状况没有太大改变。比如，在由1154名患者组成的队列研究中，60%的医生不会问患者其性生活的问题^[41]。很多时候妇产科医师可以对患者做出有价值的判断，包括性欲是否是他们生活的重要组成部分。这种假设包括年龄、相貌、性取向偏好和婚姻状况。

卫生保健专业人士即使知道性问题对于妇科癌症患者很重要也不愿意讨论性问题，使癌症患者性伴侣性需求不能满足^[42]。影响医生与患者讨论性的因素有很多，比如年龄、性别差异。导致此问题的障碍很简单，比如由于患者常常由家属或朋友陪同，医生与患者的谈话缺乏隐私的环境。一些患者说他们觉得没有必要耽误医生的时间来聊一些无关紧要的事，比如性生活。

临床医生经常以缺乏培训为理由来表示他们与患者谈论性问题的时候不舒服，但是目前仍没有关于这方面的培训来解决此问题^[13]。不同的交流技巧训练模型已经被采用，并且倾向于用于开放性问题^[43]。这种与患者进行开放性而非疑问性问题的谈话技巧可以很容易促进性问题的交谈。

在交谈中更大的挑战是认识到人的性行为伴随生命的终点。对于一些患者，性接触和与性伴侣的亲密接触是至关重要的。可惜这一点很少被保健医生所重视^[44]。

8. 性欲

值得注意的是女性中很少一部分是女同性恋，其中8%为双性恋。这不应该作为影响到她们接受性健康保健质量的理由。由于受文化和宗教背景的影响同时害怕遭到歧视，女同性恋患者和双性恋患者很难向医生公开她们的性取向^[45]。如果医生一开始就问患者她们是否有性伴侣，并且询问其性伴侣是男是女将大大提高医患沟通的质量。尤其女同性恋患者性伴侣的支持在癌症治疗过程中至关重要。

9. 训练

虽然解决绝经患者与妇科癌症患者性问题的重要性成为共识，但是目前很少有这方面的专业培训。本科阶段的教学是非常重要，只有将性心理医学纳入妇科和肿瘤培训中作为强制性要求，这种状况才开始有所缓解。

创新性在线程序^[47]可以对全球性性困难培训产生重大影响，并且给世界各地学员提供一个获得技巧的机会并提高他们以客观的方式洞悉治疗性功能障碍的能力。

10. 性心理保健是一项人权

由于妇癌患者的性问题具有全球性，以客观的方式为患者提供便利的诊断和治疗是每一个妇科医师和肿瘤医师的职责。这是真正的整体医学，认识到的不仅仅是癌症本身，而是症状背后的女性患者，以及患者情感、关系和社会需要。享受无胁迫、耻辱、疾病和痛苦的性生活是每个女性的基本人权。这一点应该明确作为妇癌症患者治疗的一部分。

若想有所作为，即使在没有复杂而昂贵的癌症治疗程序的情况下，仅仅提供询问、倾听、帮助也会对妇癌患者的性功能障碍的治疗有所帮助。