原发性高血压的“罪魁祸首“究竟是谁？正确诊断与分层很重要！

原发性高血压（EH）是一种以体循环动脉压升高为主要临床表现而病因未明的独立性疾病,占所有高血压90%以上。美国高血压协会（ASH）将高血压定义为：高血压是由多种复杂和相关因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，在血压持续升高以前即有早期标志物出现，其发展过程与心血管功能和结构的异常密切相关，最终导致心脏、肾脏、大脑、血管和其他器官的损害。近年来有关高血压临床研究为高血压的治疗积累了大量循证医学证据。

因此，用循证医学结果指导临床科学控制血压，早期干预各种危险因素，改善糖、脂代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑已成为防治高血压的重要途径。

一、流行病学

高血压是心血管疾病中最常见的疾病之一。中国高血压调查最新数据显示，2012—2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%，人群高血压患病率随年龄增加而显著增高。2012-2015年，中国南北方共14省市的自然人群调查显示，高血压总患病率为27.86%，且北方多于南方。

国外资料显示，截止目前，美国现有高血压患者约5千万，而全球约有10亿。预计2025年全球高血压的患病率将增长60%，达15.6亿。我国高血压的知晓率、治疗率及控制率分别为30.2%、24.7%、6.1%，远远低于美国的70%、59%和34%。血压升高使脑卒中、冠心病事件、终末期肾病的风险显著增加。高血压是脑卒中的最重要危险因素。资料显示，高血压患者的死亡率比无高血压者高48%。

根据WHO调查，每年大约有1700 万人死于高血压，目前我国每年用于治疗高血压及其导致的相关心脑血管疾病费用高达3000亿元，高血压已经成为危害人类健康的主要疾病之一。

二、病因和发病机制

（一）病因

高血压是一种多因素多基因联合作用而导致的疾病，其具体发病原因并不十分清楚。研究发现，父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%，父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%，显示高血压与遗传因素有关。不良生活方式如膳食过多的钠盐、脂肪，以及缺少体力活动、长期精神紧张、吸烟、过量饮酒均可引发高血压。资料表明，每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。年龄、性别及肥胖也与高血压密切相关。另外，糖尿病和胰岛素抵抗也是高血压的重要危险因素，据WHO资料，糖尿病患者中高血压的患病率为20%~40%。近来研究发现，炎症及细胞因子、氧化应激、睡眠呼吸暂停等均是高血压发病的重要原因。

（二）发病机制

高血压的发病机制较为复杂。心排出量升高、交感神经过度兴奋、肾素分泌过多、血管内皮细胞分泌过多内皮素等是高血压的传统发病机制，其中RAS的过度激活起着至关重要的作用。这些因素通过中枢神经和交感神经系统功能亢进、肾脏钠水潴留、离子转运异常、血管内皮细胞功能异常、胰岛素抵抗等环节促使动脉内皮反复痉挛缺氧，不能承受血管内压力而被分开，血浆蛋白渗入，中膜平滑肌细胞肥大和增生，中膜内胶原、弹性纤维及蛋白多糖增加，最后导致血管的结构和功能发生改变，即血管重塑。因此，外周血管重塑、顺应性下降、血管阻力增加是高血压的主要病理生理表现。随着病情的进一步发展，血压不断升高，最终导致心脏、大脑、肾脏及眼底等靶器官循环障碍、功能受损。

三、诊断

（一）血压水平

我国高血压防治指南(2018修订版)(以下简称我国指南)将血压分为正常、正常高值、高血压和单纯收缩期高血压四类。高血压诊断标准采用国际公认标准，即在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压（SBP）≥140 mmHg 和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1 级、2 级和3 级。目前我国采用正常血压（SBP＜120mmHg和DBP＜80 mmHg）、正常高值［SBP 120 ～ 139 mmHg和（或）DBP80～89 mmHg］和高血压［SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg］进行血压水平分类。以上分类适用于18 岁以上任何年龄的成年人。

将血压水平120 ～ 139 /80 ～ 89 mmHg 定为正常高值血压，主要根据我国流行病学研究的数据确定。血压水平120～139/80～89 mmHg 的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75 mmHg的人群增加1 倍以上；而且，血压120～129 /80～84 mmHg和130～139 /85～89 mmHg的中年人群，10 年后分别有45%和64%成为高血压患者。

高血压定义为: 在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140 mmHg 和（或）DBP≥90 mmHg。SBP≥140mmHg 和DBP＜90mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140 /90 mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1 级、2 级和3 级。动态血压监测（ABPM）的高血压诊断标准为：平均SBP/DBP 24 h≥130 /80 mmHg；白天≥135/85mmHg；夜间≥120/70 mmHg。家庭血压测量（HBPM）的高血压诊断标准为≥135/85mmHg，与诊室血压的140/90 mmHg 相对应。

（二）危险分层

根据高血压危险因素、靶器官的损害程度及血压水平对患者进行危险分层及风险评估。ESC/ESH欧洲高血压指南（以下简称欧洲指南）强调“高血压诊断分类中要综合考虑总体心血管危险的重要性”。认为高血压的治疗与预后不单纯取决于血压升高水平，同时也取决于总体心血管危险,并提出临床上应更加关注亚临床靶器官损害。包括颈动脉增厚（IMT>0.9mm）或斑块形成、颈股动脉脉搏波速率>12m/s、踝臂血压指数<0.9、轻度血肌酐升高（男1.3~1.5mg/dl，女1.2~1.4mg/dl）、肾小球滤过率或肌酐清除率降低、微量白蛋白尿（30~300mg/24h）等。虽然亚临床靶器官损害常常无明显临床表现，但与预后密切相关，研究表明纠正上述亚临床损害可降低患者的心血管病发病率与死亡率。

四、中西医结合治疗高血压合并冠心病有良效

随着生活水平的提高，高血压等慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势，严重威胁国民生命健康。临床研究发现高血压可引发动脉粥样硬化，加快冠心病发展进程。高血压是一种最常见的慢性疾病，起病过程缓慢，临床症状多不明显。随着高血压病程的进展，可直接损害心脏、大脑、血管和肾脏，并增加各类心血管病、心血管事件和死亡。其中，高血压导致的心脏形态结构、功能损害，已经成为各类心血管病，包括冠心病、心律失常、心力衰竭及心源性猝死的重要致病因素。临床研究发现高血压可引发动脉粥样硬化，加快冠心病发展进程。高血压不仅与心血管病共存，还作为致病因素导致各类心血管病发生和进展。

目前多采用西药治疗高血压合并冠心病，但患者血压控制效果欠佳，且患者在期服用多种西药治疗时增加了药物不良反应的发生风险，加剧机体损伤，影响疗效。中医药学博大精深，近年来中西医结合治疗高血压、冠心病得到了逐步应用与推广。中医学将冠心病归属于“胸痹”范畴，患者病发在于体质虚弱、心肺气虚，致使寒邪侵体、阴寒凝滞、脉络壅阻，为本虚标实之症。高血压病机在肝、肾，主要由肝肾阴阳失衡引发所致，同为本虚标实，故临床治疗高血压合并冠心病应以滋补肝肾、行气活血为治疗原则。

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