大型脑动静脉畸形的栓塞策略和技巧

（1）靶向性栓塞，主要是针对AVM的高危出血危险因素，如合并血流相关动脉瘤或畸形团内动脉瘤、引流静脉严重狭窄、明显扩张的引流静脉球（占位效应）等。

（2）手术前栓塞，主要是针对位于非功能区病灶。栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，闭塞畸形团内髙流量的动静脉瘘，缩小病灶体积，提高手术的安全性。

（3）放疗前栓塞，主要是针对位于功能区病灶。血管内栓塞缩小AVM体积，使其残余畸形团最大径小于3cm，适于放射外科治疗。

（4）治愈性栓塞，即完全栓塞AVM，使供血动脉远端、全部畸形团和引流静脉的近端均不再显影。对于大型脑AVM，治愈性栓塞较为困难，国内外报道比例均不高，且有较多的并发症0我们认为仅针对部分血管构筑适于栓塞的病灶，如终末型供血的致密型畸形团，微导管容易到达畸形团内且允许Onyx返流2~3cm，并采用分次分期的栓塞来达到治愈。

三、栓塞技巧

大型脑AVM供血通常来自颈内动脉（包括颈外动脉）和椎基底动脉多系统，通常双侧股动脉穿剌置鞘，有利于栓塞过程监测全部供血动脉。

栓塞途径的选择：应尽量选择粗大且走形较直的供血动脉作为栓塞途径。若微导管造影发现供血动脉远端发出分支供应正常脑实质，返流可能闭塞正常支，尽量选择其他供血动脉栓塞。如果有明显的颈外动脉供血，也是很好的栓塞途径，且拔管较为安全。

微导管头端的位置：尽量超选人畸形团内，才能最大限度地栓塞畸形团直至完全栓塞。若供血动脉远端细小且扭曲，微导管进人困难，可置于最接近嘛形团的供血动脉较直段，但通常容易返流，栓塞范围很有限。

工作角度的选择：注射Onyx胶之前，必须选择好工作角度，以便看清返流的路径，根据路径血管的粗细和扭曲程度估计好安全拔管所允许返流的长度。栓塞过程中反复使用空白路途，了解注射过程的弥散方向和判断有无返流。若有双C臂的DSA机，有利于术中多角度观察判断。

推注速度：应缓慢推注使Onyx充分弥散人畸形血管团内产电发现Onyx返流应停止注射，等待30~60s后，再进行推注。若Onyx在畸形血管团内继续弥散，则保持相同的速度；一旦#^流停止推注。

阻断和前推技术：通过多次的注射、返流、停顿、再注射，直至Onyx在微导管头端有相当量的返流（>1.0cm），等待I-2min，使得Onyx固化，围绕微导管头端产生完全封堵血流的效应，然后_续缓慢注射，Onyx在畸形血管团内不断弥散，直至将畸形团大部分或完全栓塞。若出现Onyx向引流静脉弥散，等待20s后再继续推注，使Onyx在畸形团内弥散，避免引流静脉的过早堵塞。

拔管的技术：应根据路径血管的粗细和扭曲程度估计拔管所允许返流的程度。若路径血管粗大且直，返流长度可达2.0cm。若血管严重扭曲，返流长度甚至不能超过0.5cm。拔管时首先将微导管拉直，逐渐加以拉力，使微导管缓慢脱离Onyx团块。必须耐心，切忌用力快速拔管。

球囊辅助：在髙流量的动静脉瘘、微导管不能进人畸形团内、“过路型”供血不允许返流等情况下，应用球囊辅助Onyx栓塞可以有效治疗难治性脑AVM0

分期栓塞：对于大型高流量的脑AVM，应注意控制一次栓塞的体积和术后的降压处理。分期栓塞是比较安全的方法，在未完全栓塞的病例’注意保持引流静脉的通畅。

四、栓塞疗效

vanRooij等应用Onyx栓塞治疗44例脑AVM，畸形团直径平均3.9cm，单纯栓塞治愈率为16%，栓塞后病灶平均体积减少75%。对有病灶残留的30例患者结合显微外科手术或立体定向放射治疗，结果除I例（23%）死亡、2例（4.6%）有永久性神经功能缺损外，均获得良好的治疗效果。

Kataridis等应用Onyx栓塞治疗101例脑AVM，畸形团平均直径5.2cm，单纯栓塞治愈率为27.7%，致残致死率为11%。Saatci等应用Onyx栓塞治疗350例脑AVM，其中S-M分级IO-V级192例（55%），单纯栓塞治愈率为51%，致残致死率为8.5%o有病灶残留的22例患者结合显微外科手术治疗，136例患者结合放射外科治疗。

国内白如林等应用血管内栓塞治疗、栓塞结合手术切除、栓塞结合伽玛刀等综合治疗419例脑AVM，其中单纯栓塞治愈率为19.3%。李佑祥等采用Onyx栓塞24例脑动静脉畸形，其中畸形血管团完全栓塞5例，70%以上栓塞11例，70%以下栓塞8例，仅I例并发术后出血。

我们自2004年~2007年使用Onyx治疗86例脑AVM，其中体积>10cm3者71例。单纯栓塞治愈率为18.6%，栓塞后病灶平均体积减少80.5%，致残致死率为4.7%。有病灶残留的患者结合显微外科或立体定向放射外科，总体治愈率约65%。

2008年~2011年以来我们共治疗306例脑AVM，其中86%为大型脑AVM，单纯治愈率为7.2%，致残致死率为3.0%o我们及国内其他单位并不追求单纯栓塞治愈率，并发症率明显低于国外文献报道，符合患者的利益和中国的国情。有病灶残留的患者结合显微外科或立体定向放射外科治疗得餅的躲。

五、并发症防治

1.技术相关并发症：包括动脉夹层、微导管微导丝刺破供血动脉、粘管等。预防和应对方法如下：⑴微导管、微导丝的操作要轻柔。⑵对于明显迂曲、细小的供血动脉，不主张行Onyx栓塞；或栓塞时有例午返MLS当拔管。

2.脑出血：栓塞术中、术后有时可发生脑出血的严重并发常见原因包括：（1）微导管、微导丝操作不当，导致血管破裂。（2）栓塞时推注压力过大，使畸形血管团破裂；（3）拔管时畸形血管团明显移位，导致血管断裂。（4）引流静脉闭塞，导致残余畴形团静脉引流不杨。（5）栓塞术后出现正常灌注压突破（NPPB），继而引发脑出血。

预防方法如下：

（1）微导丝不要进人畸形团内，否则易致出血。一旦发生出血，迅速推注NBCA封堵出血部位。

（2）若有多支供血动脉，不必强求仅通过—支供血动脉获得大范围的栓塞，以避免栓塞晚期需要很大的推力才能使Onyx继续弥散，通过多支路径栓塞更为安全。

（3）术中注意防止Onyx向静脉扩散，若出现向静脉弥散立即停止推注，等待20s后卿续推注。如果引流静脉不再显影，则必须将畸形团彻底栓塞。

（4）若栓塞时间长、栓塞程度较髙且返流较多，则不必强行拔管，以免造成血管破裂出血，留置微导管比较安全。

（5）对于大型高流童病灶，应分期栓塞治疗。注意控制每次栓塞的体积和术后的降压处理，以降低NPPB脑出血的危险。

3.脑缺血：原因包括：（I）导管内形成凝血块或栓子；（2）Onyx返流或远处弥散到畸形团邻近的正常血管内，导致误栓。预防对策如下：（I）术中一旦发现Onyx弥散超出畸形团范围，应立即停止推注Onyx。造影机多角度观察，避免栓塞正常血管。（2）尽量不采用“过路型”血管栓塞。经此路径栓塞时，一旦返流则要迅速拔管。

六、展望

近年来，Onyx的临床应用使得脑AVM的栓塞治愈率有所提高。国外学者报道直径小于3cm的单根供血动脉（终末型）的小型AVM通过Onyx栓塞治疗绝大多数能获得治愈。然而大型脑AVM的单纯栓塞治愈率较低，且致残病死率约达6.8%，12.5%。尽管完全消除畸形血管团防止出血是治疗脑AVM的首选目标，但任何治疗手段均应以最低的并发症来获得较高的治愈率。

因此，提倡应用Onyx栓塞结合显微外科手术或放射外科有效治疗大型脑AVM，并发症率低。另外，新材料如头端可解脱的微导管和双C臂机器的应用能够有效提高栓塞治愈率，减少并发症。

需要指出的是，脑AVM的栓塞疗效除了和所选择的栓塞材料特性、所采用的栓塞技术相关外，还和脑AVM结构的复杂性和个体差异性密切相关，尤其还无法完全掌握脑AVM栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变，因此期待栓塞彻底治愈大型脑AVM还相当困难，需要更多的基础研究和临舰步。