【爱儿小醉】儿童斜视手术中神经肌肉阻滞深度和眼心反射：一项随机临床试验

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

前言：

眼心反射（OCR）是一种由眼外肌牵拉所引发的三叉迷走反射，通常表现为心动过缓，但也可能发展为更严重的心律失常，包括房室传导阻滞、室颤或心脏停搏。据报道，OCR在儿童斜视手术中的发病率在16%到82%之间，由于自主神经反射敏感性增强，儿童尤其容易发生。斜视影响了约2-3%的儿童人群，在美国每年为20岁以下的患者实施的斜视手术超过7万例。 因此，在儿童斜视手术中预防OCR具有重要的临床意义。

既往的预防策略包括使用抗胆碱能药物、避免浅麻醉以及局部浸润麻醉。尽管采取了这些措施，OCR仍然是一种常见的并发症。处理方法需要立即停止手术牵拉，通常随后使用抗胆碱能药物，严重的病例可能需要更高级的复苏措施。反复发作的OCR会导致手术中断，延长手术时间，影响手术条件，并增加术后恶心和呕吐的风险，进而可能导致在日间手术出现非计划性住院。

有研究表明，与未使用神经肌肉阻滞剂相比，非去极化型神经肌肉阻滞剂（NMBA）罗库溴铵可显著降低OCR的发生率。然而，由于手术时间较短以及对神经肌肉阻滞剂的不完全逆转和残余作用的担忧，NMBA在斜视手术中的应用受到限制。近年来，随着能够快速且完全逆转罗库溴铵的舒更葡糖钠的广泛应用，使得神经肌肉阻滞实现了个体化和可控管理。研究表明，深度神经肌肉阻滞改善了多种手术条件。包括开腹、腹腔镜、机器人和胸腔镜手术。然而，深度神经肌肉阻滞对儿童斜视手术中OCR的影响尚未得到评估。针对此问题，韩国首尔国立大学儿童医院Jung-Bin Park等学者进行了相关研究，研究结果发表在2026年的《Anesthesiology》杂志上，题为“Neuromuscular Blockade Depth and Oculocardiac Reflex in Pediatric Strabismus Surgery: A Randomized Clinical Trial”。

材料与方法：

该研究为前瞻性、双盲、随机对照试验。入选标准是年龄在3至18岁之间、身体状态为美国麻醉医师协会（ASA）I-III级，计划在全麻下行择期斜视手术的儿科患者。所有参与者在入组前获得了父母或法定监护人的书面知情同意。对于年龄≥7岁儿童，在适当情况下还获得了本人的同意。若患者存在以下情况，则被排除：（1）既往有心血管疾病；（2）术前心电图传导异常，（3）已知的神经肌肉疾病，或（4）研究者认为会干扰依从性或结局评估。受试者按1:1的比例随机分配到中至深度神经肌肉阻滞组（MD-NMB组）或极轻至浅度神经肌肉阻滞组（MS-NMB）。由独立研究者使用基于网络的随机化程序(https://sealedenvelope.com)生成计算机随机序列。分组信息被密封于连续编号、不透明且密封的信封中，信封由未参与患者管理和结果评估的人员准备。在手术当天，由主治麻醉医师在诱导前立即打开信封，并实施相应的神经肌肉阻滞方案。负责评估OCR发生情况及严重程度结果的评估员在整个研究过程中对分组情况保持盲态。

常规监测包括心电图、无创血压测量、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度以及双频指数（BIS）。神经肌肉阻滞通过Twitch View进行监测，使用肌电图设备（Blink device Company）配合适合年龄的传感器。根据制造商说明，在腕部刺激尺神经，并记录拇收肌的诱发反应。

全麻诱导采用静脉注射利多卡因（0.5mg/kg）和异丙酚(2.0-2.5 mg/kg)。患者意识消失后，根据分组给予罗库溴铵:MD-NMB组1.0 mg/kg, 和MS-NMB 组0.3 mg/kg。随后插入一个适当尺寸的柔性喉罩以确保气道通畅。麻醉维持采用七氟烷与氧气-空气混合气体，目标脑电双频指数（BIS）值为40至60之间。呼气末二氧化碳浓度维持在35至45 mmHg，术中全程保持正常体温。

所有斜视手术均由同一位外科医生完成。手术期间，每间隔1分钟进行一次TOF监测。MD-NMB组神经肌肉阻滞的目标深度为TOF计数0-3，PTC计数≥1。如果TOF计数恢复到4，则追加0.2 mg/kg的罗库溴铵负荷剂量以维持目标阻滞水平。MS-NMB组TOF计数为4且TOF比值< 0.9。一旦达到目标神经肌肉阻滞水平即开始手术。手术结束时，用舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞，目标是在麻醉苏醒前使TOF比值> 0.9。根据机构方案，为预防术后恶心呕吐和疼痛，给予地塞米松（0.1mg/kg）、昂丹司琼（0.15mg/kg）和对乙酰氨基酚（15mg/kg）。

OCR的评估：

用于OCR评估的心率（HR）和血压数据来自Vital DB系统，该系统每间隔2秒直接从麻醉监测仪记录生理变量。通过这些高分辨率生理记录以及前瞻性记录的术中事件标记，确定了OCR发生率、最低HR、OCR持续时间及相关的MBP变化。神经肌肉监测数据未整合至Vital DB系统，需单独从电子病历中核实，以确认整个手术过程中是否严格遵循了指定的神经肌肉阻滞方案。患者到达手术室后记录基线HR和平均动脉血压（MBP）。OCR定义为手术期间HR从基线下降≥10%，且持续时间≥2秒。当HR降低时，由外科医生报告正在操作或牵拉的眼外肌。对于每个OCR事件，均记录最低HR，及HR下降到恢复的时间和MBP。

OCR的严重程度根据心率相对于基线下降的百分比进行分类，1级定义为下降10-20%，2级定义为下降20-30%，3级定义为下降30-50%，4级定义为下降50-80%，5级定义为下降≥80%。由于各研究中对OCR的定义和严重程度标准不统一，不同研究采用的心率绝对值或百分比下降指标存在差异。最常用的标准是HR较基线下降≥20%，而更明显的下降(如：>33%或>50%)被认为提示严重的OCR。鉴于这种异质性，该研究根据HR下降百分比将OCR分为五个等级。如果出现级数≥3的OCR，应立即解除肌肉牵拉。如果在解除牵拉后1分钟内，HR和MBP未恢复到基线的90%以上，则静脉注射阿托品0.02 mg/kg; 最大累积剂量0.1 mg/kg。低血压定义为MBP较基线降低≥20%。

观察指标:

该研究的主要结果是手术期间OCR分级≥2级的发生率，相当于HR较基线降低20%或更多。次要结果包括任何程度的OCR发生率（等级≥1），严重OCR的发生率（等级≥3）以及等级≥4级的发生率。同时评估了各研究组中最高OCR等级及OCR严重程度的分布情况。其他结果包括是否需要阿托品进行抢救治疗，与OCR相关的低血压，以及麻醉苏醒室（PACU）中术后恶心呕吐的发生率。

统计分析：

根据预试验数据，MS-NMB组中OCR等级≥2的发生率估计为40%。我们假设中度至深度神经肌肉阻断可使该发病率较对照组降低50%。在双侧α值为0.05、检验效能为80%的情况下，每组需要纳入81名患者。考虑到20%的脱落率，共纳入204例患者（每组102例）所有分析均根据意向治疗原则进行。连续变量以均数±标准差或中位数（四分位距）表示，具体取决于通过Shapiro-Wilk检验评估的正态性。分类变量以数字（百分比）呈现。组间比较采用 Student 's t检验或Mann - Whitney U检验进行连续变量分析，对分类变量使用χ 2检验或Fisher精确检验。采用多变量logistic回归分析确定OCR等级≥2 的独立预测因素。将单变量分析中p < 0.1且具有临床相关性的协变量纳入模型。报告的调整后比值比（OR）附有95%的置信区间（CI）。由于同一患者中可能涉及多条眼外肌的调节，因此采用带患者层面聚类的广义估计方程（GEE）来解释患者内部相关性。所有统计分析使用IBM SPSS 23和R 3.4.4版进行。双侧p值< 0.05表示有统计学意义。此外，作为同行评议过程中要求的事后分析，报告了各组中主要结局发生人数以及主要结局事件的总数。

结果：

共有204名儿科患者参加了这项研究。入组后排除3例患者，最终纳入201例患者进行分析，其中MS-NMB组102例，MD-NMB组99例。两组的一般情况和临床特征无显著差异（表1）。

主要结局指标为OCR等级≥2的发病率，即心率比基线降低≥20%。MD-NMB组的发病率显著低于MS-NMB组(30.3% vs. 53.9%；OR 0.37；95% CI 0.21–0.66；p = 0.001）（表2）。OCR等级≥3的发病率（即心率比基线降低≥30%）在MD-NMB组也显著降低（18.2% vs. 35.3%；OR 0.41；95% CI 0.21–0.78；p = 0.007）。然而，OCR等级≥1的发病率在两组间无显著差异（43.4% vs. 56.9%；OR 0.58；95% CI 0.33–1.02；p = 0.067）。各组间最大OCR严重程度（等级）的分布也存在显著差异（p = 0.004）。

在发生OCR事件的患者中，MS-NMB组的最大心率下降显著高于MD-NMB组（34.3% [26.9–42.6]% vs. 27.0% [18.2–35.9]%；中位差异为7.5%；95% CI 2.9–12.2；p = 0.003）。OCR持续时间在MS-NMB组更长（46.0 [30.3–65.8]秒vs. 37.0 [17.0–49.5]秒；中位差异为13.0秒；95% CI 2.0–24.0；p = 0.024）。两组在使用抢救性阿托品以及术后恶心呕吐的发生率方面无显著差异。

在单变量逻辑回归分析中，MD-NMB组与MS-NMB组相比，OCR等级≥2的风险显著降低（OR 0.37，95% CI 0.21–0.66；p = 0.001）（表3）。在多变量逻辑回归分析中，调整了眼外肌受累、双侧手术、手术肌肉数量、年龄和性别因素后，该关联仍保持显著性（调整后OR 0.37，95% CI 0.20–0.67；p = 0.001）。为了考虑因多次肌肉操作导致的患者内相关性，采用了广义估计方程（GEE）模型（表4）。在此分析中，MD-NMB组与MS-NMB组相比，仍独立地显示出OCR等级≥2风险显著降低（OR 0.47，95% CI 0.28–0.81；p = 0.006）。与外直肌牵拉相比，内直肌牵拉（OR 1.73，95% CI 1.17–2.56；p = 0.006）和下斜肌牵拉（OR 2.67，95% CI 1.28–5.56；p = 0.009）导致OCR等级≥2的几率显著升高，而上斜肌牵拉则未与OCR发生显著相关。

讨论：

在这项随机对照试验中，与MS-NMB相比，MD-NMB显著降低了儿童斜视手术中OCR的发生率和严重程度。此外，MD-NMB还与HR下降辐度更小以及OCR发作持续时间更短相关。这些发现表明，维持较深水平的神经肌肉阻滞不仅可以减少OCR的发生，还可以减轻其生理严重程度。OCR主要由外直肌内的牵拉感受器受刺激而触发，其传入信号通过三叉神经的眶上支传入迷走神经背核。先前的研究表明与未使用神经肌肉阻滞剂的病例相比，使用罗库溴铵可以降低OCR的发生率。然而，神经肌肉阻滞深度对OCR的影响尚未研究。该研究结果的合理机制在于，较深的神经肌肉阻滞可降低眼外肌基线张力和阻力，从而减少牵拉过程中产生的机械刺激。肌肉松弛度的改善也可能使外科医生在施加较小力量的情况下更有效地操控眼外肌，进一步降低三叉神经传入兴奋性。这一机制与该研究的观察一致：即较深的神经肌肉阻滞显著降低了具有临床意义的OCR（等级≥2），而轻度OCR（等级1）的发生率在两组之间无显著差异。

值得注意的是，MD-NMB组的等级≥3的OCR（下降30–50%）明显低于MS-NMB组（18.2% vs. 35.2%）。由于该研究密切监测了HR，一旦出现等级为3的OCR，及时停止手术操作可能已经防止了其进展至4级或更高级别的OCR。也正是因为这些因素，等级≥4的OCR的发生率也有所降低，MD-NMB组的OCR的恢复情况更佳。这些结果表明，中度至重度的神经肌肉阻滞在预防严重OCR以及减轻其严重程度方面具有重要作用。因此，神经肌肉阻滞可作为预防和恢复小儿斜视手术期间发生OCR的一种可调节、剂量依赖性策略。目前，预防OCR具有挑战性，因为其在个体患者中的出现是难以预测的，且在麻醉手术过程中需要持续警惕。OCR发作通常需要立即停止手术牵引，并在心动过缓持续时可能需要进行药物干预。尽管预防性使用抗胆碱能药物可降低OCR发病率，但其也存在重要局限性。抗胆碱能引起的心动过速可能掩盖术中心脏监测和复杂的血流动力学评估，以及全身抗胆碱能作用在儿科患者中尤为不利。同样，通过加深麻醉来抑制OCR可能会增加儿童麻醉剂的暴露量，并导致剂量依赖性的心血管抑制、苏醒时间延长以及苏醒期躁动。在此背景下，优化神经肌肉阻滞深度提供了一种实用的替代策略，可在避免上述潜在缺点的同时减轻OCR。  

该研究结果还表明，眼外肌所涉及的部位不同，OCR的风险也有所差异。与先前研究结果一致的是，内直肌牵拉在斜视手术中更易诱发OCR。 在本研究中，斜视手术也表现出相对较高的OCR发生率，这可能与斜视手术过程中产生了更强的牵拉刺激有关。重要的是，即使在使用广义估计方程模型考虑了患者因多次肌肉操作而产生的相关性后，MD-NMB仍独立与较低的OCR风险相关。这些发现表明，深度神经肌肉阻滞的保护作用可延伸至不同的眼外肌，而不仅限于特定的手术步骤。除了OCR减弱外，更深层次的神经肌肉阻滞还可带来手术上的优势。眼外肌张力的有效控制对于精确的手术操作仍然至关重要，而降低肌肉张力有助于更顺畅地进行操作，并提高被动牵拉试验（FDT）的可靠性，尽管目前尚缺乏直接证据支持这一益处。此外，低级别的OCR可减弱需要暂时停止牵拉所造成的干扰，从而改善手术流程。

几十年来，由于对术后恢复延迟和残余神经肌肉阻滞的担忧，MD-NMB在手术中的常规使用受到限制，尤其是在儿童患者中。然而，随着舒更葡糖钠在儿科患者中的引入和广泛应用，这一局面已发生改变，使罗库溴铵引起的神经肌肉阻滞能够快速且可靠地逆转。这种变化在高危儿童群体中尤为重要。早产儿，包括接受视网膜病变筛查或治疗等眼科手术的婴儿，已知对OCR的过度敏感性已被证实。同样，患有先天性心脏病的儿童常伴有需要手术干预的眼科疾病，且可能对迷走神经介导的阵发性心动过缓更不耐受。在这些人群中，即使是短暂的心率变异性发作也可能导致临床显著的血流动力学不稳定。尽管该研究并未专门纳入此类高危患者，但该研究结果表明，通过更深度的神经肌肉阻滞来减轻OCR反应，可能对这些脆弱人群尤为有益。此外，舒更葡糖钠与改善恢复情况及降低术后呼吸并发症风险相关，进一步支持了在儿科患者中采用更深度神经肌肉阻滞策略的安全性。在该研究中，所有患者均在手术结束时接受了舒更葡糖钠治疗，并在苏醒前通过检测TOF比值大于0.9确认完全逆转，未出现残余神经肌肉阻滞或延迟恢复的情况。这表明，当结合客观的神经肌肉阻滞监测和适度至深度的神经肌肉阻滞策略时，在儿科日间手术中，舒更葡糖钠的逆转既安全又实用。此外，与常规神经肌肉阻滞逆转相比，使用舒更葡糖钠对交感和副交感神经系统的影响较小，具有明显优势。使用胆碱酯酶抑制剂联合抗胆碱药物，在斜视手术中可能尤为有益，因为该手术中诸如术后恶心呕吐（PONV）等不良反应较为常见。该研究中观察到的PONV发生率相对较低（201例患者中有8例），这一点也值得注意。

总之，在儿童斜视手术中，MD-NMB显著降低了OCR的发生率和严重程度。因此，维持更深的神经肌肉阻滞水平可能是一种有效策略，有助于减轻术后复视，并在眼外肌操作过程中改善术中血流动力学稳定性。有必要开展进一步研究以证实这些发现，并进一步阐明斜视手术期间神经肌肉阻滞深度与反射反应之间的机制。

不足与展望：

首先，该研究在单一的三级医疗中心进行，纳入的儿童相对健康，这可能限制了研究结果对临床实践或患者群体不同的机构的推广适用性。其次，尽管尝试识别与每例OCR事件相关的特定眼外肌，但观察到的OCR减少机制仍属推测，因为手术牵拉的程度和来源并未直接测量。此外，该研究缺乏足够的样本量来评估不同眼外肌或肌肉组合之间OCR发生率的差异。第四，神经肌肉阻滞的评估只采用了两个预设深度组（MS-NMB 和 MD-NMB），而非在整个阻滞程度范围内进行评估，因此无法确定神经肌肉阻滞深度与OCR结局之间是否存在分级剂量-反应关系。第五，该研究未使用预防性抗胆碱能药物。虽然抗胆碱能药物主要针对眼球运动障碍的临床表现，但MD-NMB可能降低反射本身的发生。有必要开展未来研究，以确定单独使用或联合使用这些方法的最佳方式，以最小化术后OCR及其相关并发症，包括术后恶心和呕吐。此类研究还应确定最佳阻滞深度，以在避免不必要的神经肌肉阻滞深度的同时降低OCR，并验证其在高风险儿科人群中的有效性。

原文：

Park J-B, Jung JH, Ji S-H, et.al Neuromuscular Blockade Depth and Oculocardiac Reflex in Pediatric Strabismus Surgery: A Randomized Clinical Trial. Anesthesiology.2026 Jul 15.DOI:10.1097/ALN.0000000000006256.