病例分享：这个磨玻璃结节密度虽低，但死嗑一点，我建议她切了为妥，结果证实又对了！

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前言：我经常科普说肺磨玻璃结节的风险关键在于密度，密度低的风险就低。但今天分享的这个病例，密度确实不算高，而且瘤肺边界都相对显得略模糊，但我们抓住其中一个影像特征列嗑，认为有一定的风险，建议其微创手术，术后病理结果真的证实我们的想法与思路又对了！这是什么特征呢？

病史信息：

患者，女性，河南人。

主  诉：检查发现肺部阴影4年余。

现病史：患者4年余前至河南某人民医院就诊，行胸部增强CT提示左肺上叶磨玻璃样结节，左肺多发结节，右肺下叶结节，纵隔淋巴结肿大。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，建议定期随访。10余天前患者于我院（吴山院区）复查肺结节CT靶重建+结构化报告（吴山）：1  靶结节】右肺上叶结节，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。2  余两肺小结节，建议年度复查，LUNG-RADS。患者目前无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。糖尿病病史5年口服二甲双胍1#qd 自诉血糖控制可高脂血症 5年口服瑞辛伐他汀钙片 0.5#qd  

影像展示与分析：

先来看来杭州市肿瘤医院复查靶扫描时右上主病灶的情况：

非薄层上右上淡磨玻璃结节，伴有小血管进入，整体轮廓较为清楚，边缘不光滑显毛糙，是要警惕的。如果随访过，这种病灶几乎就是肿瘤范畴的，只是风险高还是仍低的不同。

薄层上病灶出现，密度较淡，略显散，但轮廓清楚。

边缘略毛糙，显得有细毛刺征，也见细支气管通气似的，整体轮廓清，灶内密度虽淡却不是很均匀。

明显的血管进入与穿行。

血管进入以及表面略显浅分叶征，边缘毛糙不平。

靶重建后显示了明显的血管进入以及血管入病灶后有点散开来的味道，磨玻璃成分虽密度较淡但仍不均匀。

穿行的血管管壁毛糙，灶内异常增粗！磨玻璃成分的瘤肺边界稍显不清，但整体上轮廓仍是较为清楚的。

病灶浅分叶以及灶内细支气管扩张明显，有穿行血管的截面。

淡而纯的密度，但显得不均质，仍有杂乱的感觉，明显的细支气管通气征。

病灶整体轮廓较清，瘤肺边界不够清；血管进入并异常增粗，管壁毛糙不平整。

再看左下次病灶：

左下有一微小结节，密度较低，也小，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险仍小。

临床考虑：

1、诊断问题：右主病灶是磨玻璃密度结节伴血管进入与穿行，又是随访过的，所以基本上必是恶性范畴的结节。但从平扫上看其密度仍不高，没有实性成分，但有个特点非常让人一看见就注意到：血管进入与异常增粗！反映到靶重建上则更加清楚，从不同角度看，血管进入与灶内走行均清晰显示，而且灶内血管壁与灶外血管壁毛糙与光滑形成鲜明对比。这说明病灶对穿行其间的血管是有影响的！这正是肿瘤侵袭性与恶性程度相对较高的特征之一。再加上灶内多处多角度显示细支气管通气征。按理说这么淡的磨玻璃成分为肿瘤怎么可能既影响血管，也影响支气管（牵拉收缩导致灶内经支气管通气），那只能说明其具有风险性，是要警惕与及时处理干预的！次病灶仍小，也淡，又不在同侧，虽广义上来讲也要算肿瘤范畴，但近期当然仍不必处理。

2、手术问题：病灶位置靠边，能楔形切除，恶性特征明显，有风险指征在，且随访过。能以简单的楔形切除去除有风险的磨玻璃结节，创伤不大，恢复快，显然利弊的权衡是手术优于随访的。当然也不是说已经必不能等待，但等待除了增加风险没有价值，这种表现的也难以以五年或十年之久的稳定来计。所以我是倾向建议其切了，若定要不切，也可6个月左右复查，若出现实性成分再切亦可。

最后结果：

结友经与家属商量后决定来杭州市第一人民医院胸外科找叶建明团队手术，我们为其进行了微创手术切除，顺利并恢复非常好。

剖面略显灰黑，质稍硬，肉眼看也还是像恶性的。

病理出来是微浸润性腺癌，最大径1厘米。

感悟：

肺结节的影像判断与手术时机的选择，许多结友通过科普文章也有了较为丰富的知识，加上豆包等AI的加持，其实也会大致有个数。但我们与非专业普通结友或某些同道的真正区别是在于：1、我们能既着眼于影像特征或风险评估，更会将机体作为一个整体全面考虑问题；2、我们在影像特征的分析中既不纠结于某一个点，也又会依具体病例的不同重点关注某个特征，从而认定风险的高低；3、我们在治疗决策的过程中，处理干预的措施也是通盘考虑，充分分析不同手段导致的不同结果与利弊，从而选择更有利于患者的手术来处理。总之，整体与通盘考虑，真正践行个性化与个体化决策才是我们努力追求的方向，也尽量这样在做，从而维护患者利益最大化。今天的病例虽磨玻璃的密度仍不高，但抓住血管穿行与异常增粗这个点不放，就是证实了其已经达到微浸润性腺癌的程度。其实也完全贴合我之前总结的：“密度+血管穿行与异常增粗”的组合，在影像诊断上要往上靠一个等级。比如此例密度像原位，但有血管穿行与异常增粗则要考虑微浸润性腺癌。