《BMC Neurology》：一例慢性淋巴细胞白血病患者伴药物诱导类结节病反应的肌萎缩侧索硬化症

《BMC神经病学》上，报道了一例罕见的病例，其中一位60岁的男性患者在患有慢性淋巴细胞白血病（Chronic lymphocytic leukaemia，CLL）并经过治疗后，出现了药物诱导的类结节病反应（Sarcoid-like reactions，SLR），随后发展为肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS）。

（图片源于文献 Venetoclax和Rituximab治疗后出现皮疹）

该患者在重新使用Venetoclax（一种选择性结合BCL-2抑制剂以抑制凋亡的药物，常用于CLL治疗）和Rituximab（一种促进细胞溶解的抗CD20抗体）治疗后的第二天，出现了皮疹、左腿无力，并逐渐表现出球部症状，在接下来的12个月中病情不断恶化。

患者的脑脊液检查显示有核细胞增多，腹股沟淋巴结肿大。皮肤和腹股沟淋巴结活检显示非坏死性肉芽肿改变。电肌图符合ALS的诊断标准。尽管进行了针对假定的神经结节病模仿ALS的治疗（包括泼尼松龙和英夫利昔单抗），但患者的运动症状迅速进展，最终确诊为ALS。

ALS可能发生在已有的慢性血液疾病背景下，而ALS与结节病之间的偶尔联系已经被认识到，二者可能存在共同的发病机制。此外，Rituximab可以诱发类结节病反应。该案例展示了三种病理情况——CLL、SLR和ALS的同时出现，这在文献中极为罕见。

该患者最初被当作疑似神经结节病进行治疗，但没有改善反而继续恶化，最终根据修订的El Escorial标准被临床诊断为ALS，并给予了Riluzole治疗。然而，Riluzole仅能延缓ALS的进展，对这种不治之症的效果有限。

ALS是一种选择性损害上下运动神经元的神经退行性疾病，其确切病因尚不清楚，但遗传因素、环境暴露和免疫系统异常均被认为在其发病机制中起到作用。文献回顾发现，ALS与淋巴增殖性障碍之间存在关联，特别是当两者同时出现在同一患者身上时，可能会导致复杂的诊断难题。一项回顾性分析表明，超过一半的伴有淋巴增殖性疾病的ALS患者具有上下运动神经元体征，其余则仅有下运动神经元体征。

结节病是一种以全身多器官形成非干酪样肉芽肿为特征的炎症性疾病，它与ALS共存或作为神经结节病的表现并不常见。一项回顾性研究表明，ALS患者中结节病的发生率可能被低估了。据报道，每1000名ALS患者中有6人被诊断出结节病，其中9个病例是脊髓起始型ALS，3个为球部起始型。部分研究指出，结节病的治疗并未改变ALS的进程，但也有一份报告称症状有所改善。

在这位患者中，CLL、SLR和ALS三者并发，强调了免疫失调在这个复杂病例中的核心作用。CLL的慢性炎症和异常免疫反应理论上可能使患者易患免疫相关疾病如SLR。虽然CLL、ALS和SLR是不同的实体，但它们可能共享炎症和免疫途径，例如细胞因子失调（如白介素、肿瘤坏死因子）和异常T细胞活动。这些免疫变化可能导致血液恶性肿瘤和神经退行性疾病在同一患者中的重叠表现。

该患者接受了Venetoclax和Rituximab的联合治疗。文献中尚未有关于Venetoclax引发SLR的报道，但已有接受Rituximab治疗的患者报告过此类反应。

综上所述，这个病例不仅展示了三种不同病理情况的罕见组合，还突显了这类病症诊断和治疗的复杂性。尽管最初的皮疹、检查结果和运动综合征提示可能是神经结节病，但缺乏对治疗的响应以及快速进展使得最终确定为典型的ALS表现。因此，对于类似病例，应考虑多种潜在原因，并谨慎评估治疗方案的选择。

参考文献：

Freiha, J., Grand, E., Marshall, B. et al. Amyotrophic lateral sclerosis in a patient with chronic lymphocytic leukaemia and drug related sarcoid-like reaction. BMC Neurol 25, 16 (2025).