患者，女，43岁，腹痛、腹胀2月。。

消化内科

患者，女，43岁

腹痛、腹胀2月

病人2个月前逐渐出现腹痛腹胀伴呕吐。患者病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，饮食差，近期体重明显减轻。查体：腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸不受限，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。

十二指肠水平段肠壁不均匀增厚，中等程度强化，肠腔扩张，周围脂肪间隙浑浊，并可见多发小结节影。

腹腔镜探查：盆腔、腹壁，肠管及系膜，未见肿瘤转移病灶，十二指肠水平段占位，管壁僵硬。术中诊断：十二指肠淋巴瘤，遂行腹腔镜下胃肠吻合术。

十二指肠淋巴瘤

小肠恶性淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤占绝大多数，且以B细胞性多于T细胞性。最易累部位为小肠远段，这与该部位的淋巴组织丰富有关。病理上多起源于肠壁黏膜下层中的淋巴组织，在黏膜下层浸润形成结节或肿块，使管壁增厚，黏膜增粗、变平、僵硬，可以融合形成大肿块，亦可弥漫浸润，向表面侵犯黏膜时可形成溃疡。病变沿着肠壁扩散，并向纵深发展，向外可侵犯浆膜层、肠系膜及其淋巴结。肠管可以狭窄亦可较正常增宽。病变段与正常肠管的分界不及癌肿明显。病灶可单发呈局限性分布，但病变范围一般较广，长数厘米至十几厘米，也可多发病灶呈跳跃式分布。

CT影像学表现，小肠恶性淋巴瘤CT表现主要包括肠壁增厚、肠腔变形、肠管扩张或狭窄、肠腔内或肠腔内外的软组织肿块、肠壁的节段性或弥漫性浸润等，而肠穿孔、肠套叠是其重要的并发症，增强后呈动脉期无强化或轻度强化(CT值较平扫上升约0～5 Hu)，静脉期肿瘤强化仍不明显(CT值较平扫上升约10～25 Hu)，肿瘤强化曲线呈“缓慢上升”模式改变。肠壁增厚和腔内外软组织肿块是小肠淋巴瘤的主要CT表现，伴有肠腔动脉瘤样扩张的肠壁环形增厚以及后腹膜、肠系膜淋巴结肿大是恶性淋巴瘤特征性CT表现。如发现受累增厚的肠段较长或多发节段性病灶。则更支持恶性淋巴瘤的诊断。

鉴别诊断：（1）十二指肠腺癌：小肠恶性肿瘤中最常见的组织学类型，且以低分化较多。十二指肠腺癌发病部位以降段多见。CT表现为小肠腔内单发息肉状、菜花状软组织结节及团块影，其内部可发生出血、片状坏死，使肿块密度不均匀征象，钙化少见。增强扫描病灶以动脉期强化较门脉期明显，所以较易及较早直接对周围结构侵犯及远处的转移。位于十二指肠的病灶极易侵犯周围肝门、胰腺及腹主动脉，易合并胆道梗阻。增强扫描肿瘤呈动脉期明显强化(CT值较平扫上升约50～65 Hu)，多为不均匀强化，但静脉期肿瘤强化不如动脉期(CT值较平扫上升约40～50Hu)，肿瘤强化呈“快速上升-平台”模式。（2）小肠间质瘤：是起源于胃肠道原始间叶组织、非定向分化的肿瘤，部分可伴有平滑肌或神经鞘细胞的不完全分化, 多形成软组织肿块, 其内可见囊变, 坏死, 出血，CT增强后一般表现为中等程度以上的强化，恶性者可见明显的不均匀强化，部分间质瘤可表现为肠壁弥漫性或偏心性增厚。小肠间质瘤易形成溃疡，可见气体及小肠液渗入瘤体内，在临床上可表现为消化道出血，钙化较常见。（3）克罗恩病：是一种原因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，好发于末端回肠。CT表现肠壁增厚，典型表现为小肠肠壁呈跳跃式分布的节段性增厚, 增强后肠壁分层呈“靶”征或“双环”征。肠壁水肿及肠壁纤维化可致肠腔狭窄变形甚至消失。肠外表现为蜂窝组织炎、瘘管或脓肿形成。回肠系膜纤维脂肪增厚, 右下腹肠曲分离, 肠壁或肠周血管聚集扩张呈“木梳”征, 肠系膜及腹膜后淋巴结反应性增生肿大。