病例分享：观察了七年，长径已经长到5.13厘米的混合磨玻璃阴影，反正72岁了，再随访还是切除？

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前言：许多人查出肺磨玻璃阴影，觉得反正危险性不大，许多医生也是建议随访，尤其是年纪较大的情况下，患者本人也容易拒绝手术，家属也担心吃不消手术，所以容易选择观察随访。但个人认为绝非只要磨玻璃密度的阴影就可都选择随访，综合年纪、位置、生长情况以及有无实性成分、血管进入等各种因素并权衡利弊，综合评估才行。并不是说年纪大了的磨玻璃病灶只需随访，年纪轻的就一发现结节就得手术，这都不是科学合理的策略。今天分享的这个病例其实发现左下叶磨玻璃阴阴影已经七年多了，这次第一次在他人介绍下来找我看，我坚决建议她切除，虽然已经发现七年，而且已经72岁。我们来看看她的情况以信我们是如何考虑决策的。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影7年余。

现病史：

患者7年余前于当地医院体健发现肺结节，具体不详。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。之后每年定期随访，未进一步诊治。4天前患者随诊CT发现左肺下叶背段(Se2，Im126-145)混合结节，边缘尚清晰，大小约为40×17mm，实性成份较前增多，较前片2025-06-03变大、变实，肿瘤性病变可能。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。    既往高血压病史20余年，口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片25mg·QD，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg·QD，规律服用    既往冠心病病史8年余，口服硫酸氢氯吡格雷片75mg·QD，单硝酸异山梨酯片40mg·QD，阿托伐他汀钙片20mg·QD，规律服用。手术及外伤史:有手术外伤史，胆囊切除术后20年余，白内障手术7年 。

既往检查情况：

患者此前的CT报告能提供的是2022年11月的。但也无法看到影像：

2022年11月时报告提示结节长径3.5厘米，混合斑片影。

2023年9月时是3.6厘米，仍是混合密度团片灶，实性成分增多。

到了2024年12月，病灶仍是3.6厘米，仍是混合密度，较2024.9时相仿。

最近2025年12月底影像展示与分析：

病灶出现，密度很低，但轮廓仍显得较为清楚。

表面不平，也不光滑，贴胸膜近。

病灶有血管进入与穿行，密度似乎不是太纯。

看到明显血管穿行及有异常增粗，胸膜略有牵拉。

局部见偏实性的成分，整体磨玻璃的范围较大，表面不平。

明显是混合密度的，偏实性成分贴胸膜侧，而且有胸膜牵拉，磨玻璃成分密度较淡，不过范围较广。

实性成分还是明显的，血管进入也明显，表面不平，部分区域似有细毛刺样征。

多支血管进入，密度较淡，瘤肺边界在此层不是太清楚。

微小血管进入，整体轮廓较清，灶内略显混乱。

到了此层面已经较纯且淡。

密度淡，瘤肺边界不是太清晰。

上图是非薄层的，见到明显血管进入，胸膜牵拉也有。

其实长径是不止4厘米的，有5.13厘米，好在偏长条，不深。

临床考虑：

1、诊断问题：这个病灶诊断没有疑虑，随访长达7年，并进展，整体轮廓较为清楚，且有实性成分、血管进入穿行、胸膜牵拉等恶性征象，基本上肯定是肺癌，而且这种密度不会是原位癌或微浸润性腺癌，大概率是浸润性腺癌贴壁为主伴部分腺泡或乳头型。

2、是否干预：干预与否要基于继续随访的危险与予以干预的创伤，两者之间的利弊权衡。此灶已经随访长达7年，它在进展，它有实性成分，它还会长！现在都有5厘米多了，以后实性成分增多或再增大，出现症状或转移的风险越来越大，而且肿瘤的生长并不是匀速的，在有血管进入与实性成分出现后，肯定会加速进展的。而患者现在已经72岁，如果在三年后风险更大，如果：（1）不考虑手术：那得化疗、放疗或其他保守治疗，耐受性如何？效果如何？（2）若仍考虑风险大了要手术：年纪再大来耐受性更差，手术风险更大，而且就算影像检查无明显转移，但事实上已经有微转移的概率会更大。

3、如何干预：由于病灶虽长径超过5厘米，但整体偏长条，不深，如果楔形切除仍能完整切除病灶，切缘阴会阴性，并不定要切肺叶才能保证切缘阴性。如果消融或立体定向放疗，病灶太大，效果可能不如手术确切。

4、总体考虑：目前以较小的创伤代价（单孔、楔形切除）完整切除病灶，与继续随访承担病灶进展、转移以及以后不管手术、放化疗或消融等随着年纪的增大耐受性更差、处理更棘手，你说这两者之间的选择不是明摆着的吗？如果前几年找我看，在其才3厘米多点的且有实性成分开始出现时就切更好更安全，耐受性更好（那时候更年轻嘛）。

最后结果：

结友与家属商量后决定听从我的建议来杭州市第一人民医院手术，我们为其进行了单孔左下叶部分切除加淋巴结采样。为什么不切肺叶或更大范围的切除？因为一是长达7年随访仍是混合密度且磨玻璃成分占比高，说明恶性程度不会高，真早期的概率非常大；二是年纪较大且人较瘦，整体身体素质较弱；三是肿瘤位置靠边缘，能以楔形切除就达到切缘阴性。

镜下观见病灶处略灰白，质硬，突出于胸膜，表面略皱缩且僵硬。

标本表面观见质硬，灰白，表面皱缩。

剖面灰白，肉眼看也是像恶性的。

病理示：腺癌，腺泡型60%，贴壁型40%，切缘阴性，肺膜未侵犯，淋巴结采样阴性。需要特别注意的是病理上的长径才2厘米！这与影像上达5.13厘米的差距非常大。其实这也是磨玻璃阴影与传统实性肺癌的明显区别：实性的CT上的大小与手术标本的大小差不多的，而磨玻璃密度的会差别比较大。所以此前我也数次谈及这类病灶的TNM分期时其T大小到底怎么来定的事，虽有补充说明，但其实仍是难以统一一致的，如果按2厘米，分期才1A2期，而若按5.13厘米，则达到了2B期，差距不是一点点！若以术前影像上实性成分的直径来测量，又会有不同。但我总觉得，或许我们不必过于纠结于这个病例的病灶大小，而基于年纪已经72岁、随访长达7年仍磨玻璃密度为主、淋巴结采样阴性，病理上仍有40%贴壁，要考虑其仍是真早期的可能性大，过于积极的术后干预或许并不一定能有获益，所以我是建议其只随访不辅助。

感悟：

磨玻璃密度的病灶并非都只需随访，它也会进展，虽然可以很慢，后期却可能会加快的。手术与否的决策定要多种因素综合考虑，而不单只盯着大小或密度，或年纪大了，或标准术式要切肺叶。临床的决策要从疾病发展的情况、影像的风险以及位置、多发与否综合评估怎么以最小的创伤获得最大的获益，权衡才是关键！我想这也是人工与AI最大的区别所在，因为人有思想，能权衡，AI可能容易罗列各种可能，仍得人来决策选择。