心绞痛有个“双胞胎”，症状一模一样心血管却粗黑光滑连医生都骗
2019-07-25 定焦大叔/袁梦 定焦大叔/袁梦
这是一种连医生都骗的心血管问题。即使对于专业的心血管医生，也曾经发生过误判。
今天这个故事，是定焦大叔在三甲医院心内科泡了大半年之后的一个“重大发现”。这个发现对于专业医生，可能不算什么，因为他们时不常就会见到这样的患者。但是对我们普通人，这是一种谜一样的心绞痛，很多人几十年查不出真相。
那是在十多年以前，某单位的一个领导多次发生心绞痛，下属请来自己大学同学，如今也是心血管病专家，专程前来会诊。
患者自述，每当走路走得快了，或者爬楼，或者吃得略饱一些，就会心前区疼痛，有时候还伴有出大汗。通过24小时心电图可以发现，他发作的时候心电图是明显的ST-T波改变。
为了保险还做了平板试验，阳性。也就是很明显的劳力型心绞痛。
患者应酬多，吸烟喝酒，比较胖。
所有证据都指向了心肌缺血，高度怀疑心血管狭窄。
万事俱备，这个领导被推进导管室。术前下属安慰他，这个专家是他最好的朋友，诊断明确，手拿把掐的事！
然而，造影一出来，所有人傻眼了。
患者的血管壁光滑，粗细正常，没有一点狭窄！
没有狭窄，也不是心肌桥（血管钻到心肌里，心肌收缩导致血管被压扁，造成心肌缺血），没有任何放支架的指征！
所有人都懵圈了。
这个台不好下了。
回来之后这个医生经过大量查阅文献资料，这才恍然大悟。让他和患者都下不来台的，原来是这个问题！
1972年心血管医生Tamble发现了这个现象，但是近年来在国内才开始被学术界重视，而且检出率越来越高。有文献显示在冠脉造影患者中最高占到7%，这已经是一个非常高的比例。它基本可以说是心绞痛甚至心梗的双胞胎，症状表现一模一样，但是有的患者心血管在造影下却粗壮光滑，没有任何堵塞！
这种病英文缩写CSFP，具体是什么意思呢？我们后面详细解读。
定焦大叔在首都医科大学北京胸科医院心脏中心蹲点大半年，经过和中心主任张健，医生吴航宇，王中鲁，张亮，王冲以及患者本人深入沟通，写下今天的这篇文章，目标是让更多的患者和家属了解认识这种越来越多见的心血管疾病，为困扰多年却不知道原因的心脏问题找到答案。
先从这几个患者的故事讲起吧，大家可以比照一下自己和家人是不是也有类似的症状表现。
第一个故事，40年不敢走过街天桥的老奶奶
王奶奶气质出众，五官精致，皮肤白皙，一看年轻的时候就是个美丽得惊人的女子。看起来50出头，一问才知道已经80岁了。
40年多前的一天，王奶奶，那时候还是王大姐，带着孩子赶公交车，一时心急快步跑了两下。突然她感到胸口一阵发紧，憋得慌，心前区就像压了一块巨石，一种强烈的濒死感袭来，随后满身大汗。她马上停下来，找到一个电线杆子靠着，慢慢地出溜到地上，坐了好一会儿才缓解。
这不是典型的心绞痛吗？劳力诱发，休息缓解。从那次犯病之后，类似的情况就开始经常出现，不能劳累，连天桥都不敢上。随后的几十年去查过，但是什么也查不出来，一切正常。
直到7月初，王奶奶通过各种渠道找到了心脏中心主任张健医生。
造影一看，血管还是好好的，没有明显的狭窄之处。
但看视频，黑色的造影剂从血管的开口处到末端，就像电影里的慢动作，好半天才“走”过去。正常情况下的造影，应该是刷的一下从头走到尾。而这个，我们可以数心跳次数，有的足足跳了6次，黑色造影剂才慢慢地走过去。
这就是CSFP，中文简称慢血流。专业解释是，冠状动脉造影中没有发现冠脉存在明显病变，但在远端发生血流灌注延迟的现象。心肌得不到及时充分的关注，会出现供血不足，临床出现心肌缺血的表现，如胸痛、胸闷、心前区不适，甚至出现恶性心律失常、猝死。它的诱因和常见的心绞痛也是一模一样，比如体力劳动、情绪激动、吸烟、寒冷等等。
定焦大叔见识了这样一种病之后，马上想到一个认识20多年的老朋友，也是一个老媒体人胡姐。20多年前我认识她的时候，就知道她的心脏有问题，不能受累，有时候情绪激动也会发病，心口疼痛难忍，有时候浑身冒冷汗。但是她多年检查除了心电图异常，没有任何其它问题。
直到20年后的今天，胡姐经常在定焦大叔的朋友圈看到各种心血管案例，下了决心要再次检查一下。
住院后，24小时心电图，还是预料中的异常心电图，提示ST段压低，T波低平倒置。这还是心肌缺血的表现。
造影，果然心血管又粗又黑又光滑，一点问题没有。但是，仔细看视频，问题出现了。
可以看到，她心血管的血流至少心跳了三次才慢悠悠地过去，而且还有一个特点就是慢悠悠地吸收。我们知道造影剂它就跟血流一样，注射进去之后很快会被吸收，在影像上消失不见。正常情况下最多心跳两次就看不到了，但是我们可以看到她的造影剂，好久不消失，也就是没有被吸收。
这样的患者定焦大叔见得越来越多，不分性别，不分年龄。最大的80多岁，最小的30出头。有心肌酶多年异常却怎么也找不到原因的，有搭桥之后还是胸闷憋气的，他们最终确诊都是同一种原因：慢血流。
慢血流患者普遍具有这样的特点：
第一，他们的症状普遍与心绞痛高度吻合。
第二，他们的各种心脏检查常常提示心肌缺血，静息心电图提示异常缺血改变，有些平板运动试验还呈阳性，同样提示心肌缺血。
第三，这类患者中有些直到做了造影，都显示大血管通畅，即使有狭窄，也远没有到需要支架开通的程度。
那么如何确诊呢？看造影的血流。如果经过三个以上心动周期，血流才走到血管末端，就基本可以确定是慢血流。当然还有更精确的办法，涉及到更专业的问题，就不多说了。
慢血流是什么原因导致的呢？目前国际范围内，对它的发生机制研究得还不是很充分。目前研究是它与微血管功能障碍、炎性反应、氧化应激、自主神经调节障碍、血小板功能异常和胰岛素抵抗有关。在男性中吸烟者比较多见。
正是因为慢血流的迷惑性非常强，骗过了所有的患者，和很多的专业医生。但是确诊治疗之后，症状就能大大缓解。有一个70多岁的老大姐，嗓门也大，确诊用药之后复查的时候特别开心地嚷，我这几天，眼睛清亮了，擦地一天都不带累的！这个老大姐初诊的时候定焦大叔就印象深刻，那时候她急得直哭，闺女还没结婚，我不能死啊……
那么慢血流到底如何治疗呢？
简单说就是药物治疗。基本的思路是改善微血管功能，抗炎，扛血小板聚集，解除微血管痉挛，改善心肌代谢。
最后张健医生提醒大家，硝酸甘油对200微米以下的血管不起作用，而慢血流是跟微血管循环障碍直接相关，所以硝酸甘油片对慢血流没用。而慢血流造成的心肌缺血，和心血管狭窄导致的后果是一样的，所以要像对待心梗一样重视慢血流！
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